聋儿言语康复调查问卷
亲爱的家长：
您好！非常感谢您在百忙之中参与此次调查。本次调查旨在更好地服务聋儿康复事业，收集聋儿教育需求的信息。问卷采取不记名方式，收集的资料只是用来进行数据的统计分析。本问卷均为填空题或选择题，请您在所选答案的小方框内打“√”，每题仅可选择一个，所有回答没有对错之分，只要是您的真实想法就非常有价值。
感谢您的积极支持和可贵的耐心！
家长基本信息
性别
男
女
您的年龄
____________
您的职业
____________
您所在的城市是
省份
城市
区/县
您的受教育程度
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
您的个人年收入
5万以下
5-10万
10-20万
20万以上
您对宝宝年教育投资
1万以下
2-3万
3-5万
5万以上
您宝宝的基本信息
您宝宝的年龄
____________
您宝宝的性别
男
女
听力损失原因
____________
听力损失程度(左 右 )
____________
听力干预及时间（助听器 人工耳蜗）
____________
康复干预时间（一年左右 两年以上）
____________
所在幼儿园
有
无
问卷开始
在宝宝多大的时候，谁发现宝宝的听力问题？
____________
您与宝宝在日常生活中是怎样沟通？
默契
手势
词语
语句
您对宝宝现在的康复效果满意吗？
非常满意
满意
还行
不好
您对普通话声母表的了解程度？
可以默写
会填写
知道
不懂
您会看多平稳态吗？
会计算
知道
不会
不懂
您是如何选择康复机构？
试学
介绍
方便
孩子喜欢
您希望宝宝多久可以康复？
一年以内
1-2年
3年以内
3年以上
在专业康复师的指导下，您能否确保每天两个小时的家庭康复时间？
非常愿意
愿意
尽量
不愿意
您与康复教师的沟通满意吗？
非常满意
满意
还行
不好
您平时喜欢做什么？
____________
您认为康复机构的优劣主要取决于：
环境和配套设施
创办时间
规模
康复理论和操作模式
假如您的宝宝不配合言语康复，您通常会怎么做？
尽量引导
强制
任由宝宝
抱怨
假如家庭内部遇到未知的变故，您通常会怎么处理？
生活照旧
委屈自己
接受挑战
寻求帮助
您平时喜欢为宝宝购置什么？
衣物或者食物
玩具
看心情
依宝宝
您的宝宝平时喜欢什么？
____________
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