云南省造血干细胞捐献者个人情况问卷调查

感谢各位造血干细胞捐献者在百忙之中参加此次问卷调查，请根据自己的实际情况如实填写，此次问卷的所有数据仅供中国红十字会捐献造血干细胞志愿者服务总队云南省大队100例庆祝活动研究分析使用。敬祝身体健康，万事如意！

您的姓名

____________

您的性别

男

女

您的民族

____________

您的生日

年

月

日

您的籍贯

省份

城市

区/县

您的教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

您的婚姻状况

单身

已婚

您是云南省第几例造血干细胞捐献者

____________

您的全国编号

____________

您的捐献日期

年

月

日

您的入库日期

年

月

日

捐献时，您的年龄段

18-25岁

25-30岁

30-35岁

35-40岁

40-45岁

45岁以上

捐献时，您有无一陪

有

无

捐献时，您的采集医院

红会医院

昆华医院

四十三医院

云大医院

捐献后，您的身体健康状况（未满时间的志愿者只需填到当前时间即可）

	健康	不健康
半年
一年
两年
三年

关于造血干细胞捐献，您有何感言

____________

关于志愿服务大队，您的满意程度

满意程度 ★ ★ ★ ★ ★

关于志愿服务大队，您的期望

____________

18题 | 被引用2次

模板修改

使用此模板创建