学员资料 ︱ 健康状况问卷

姓名

您平均每天睡眠多少时间？

您觉得以上睡眠是否足够？  

您现在是否酗酒？

您曾否有酗酒的习惯？

您是否在一年内受过严重的外伤？

有，请描述；否，则填写无；

您是否在一年内接受过手术？

有，请描述；否，则填写无；

您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？

是，自xxx年开始，受影响程度如下；否，则填写无；

您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？

是，自xxx年开始，受影响程度如下；否，则填写无；

您曾否接受精神治疗或心理辅导？

是，自xxx年开始至xxx年结束，请描述；否，则填写无；

您现在是否患有严重的疾病例如：（心脏病、哮喘、癫痫病、糖尿病、高血压、传染病），以致可能影响您在课程的参与？

有，请描述；否，则填写无；

您是否曾经因为精神病或精神困扰而入院治疗？ 

您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳定？

您现在是否怀孕？

您是否分娩未足三个月？ 

假如您在问题9或10的选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本公司参考。

声明书 

声明人签名

身份证号码

日期