（1）您手脚发凉吗？
没有 （根本不）
很少 （有一点）
有时 （有些）
经常 （相当）
总是 （非常）
（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
没有 （根本不）
很少 （有一点）
有时 （有些）
经常 （相当）
总是 （非常）
（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
没有 （根本不）
很少 （有一点）
有时 （有些）
经常 （相当）
总是 （非常）
（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。
没有 （根本不）
很少 （有一点）
有时 （有些）
经常 （相当）
总是 （非常）
（5）您比别人容易患感冒吗？
没有 （根本不）
很少 （有一点）
有时 （有些）
经常 （相当）
总是 （非常）
（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
没有 （根本不）
很少 （有一点）
有时 （有些）
经常 （相当）
总是 （非常）
（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
没有 （根本不）
很少 （有一点）
有时 （有些）
经常 （相当）
总是 （非常）