顾客基本情况调查表
欢迎参加本次答题
姓名
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性别
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年龄
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正在使用的产品名称
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每天服用的次数与量
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持续服用产品时间
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使用产品的目的
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身体改善情况
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出现病痛的关节
颈肩关节
腰椎关节
膝关节
指趾关节
其他
病史长短
1年之内
2-5年
5-10年
10年以上
发病情况
持续性发作并加重
有明显的季节性，秋冬明显
有明显诱因，如着凉、劳累等
阵发性发作，并加重
关节病变类型
骨质疏松
骨质增生
风湿性关节炎
类风湿性关节炎
关节退行性变
其他
病变关节病痛类型
麻木
屈伸不利
僵硬
变形
疼痛
并发上肢症状
无力
发抖
小动作失灵，如写字，穿针
拿不稳重物
其他
并发下肢症状
无力
僵硬发抖
打软腿，易绊倒
步态不稳
脚踩棉花感
其他
并发症状
头晕
头痛
目眩
耳鸣
记忆力下降
下述情况中，那些较易出现
畏寒
手脚冰冷
喜欢喝热水
容易感冒
经常腹泻
下述情况中，那些较易出现
身热
易出汗
烦渴，喜冷饮
目赤
容易便秘
是否服用过针对骨关节情况的产品
是
否
服用骨关节产品后的感觉如何
作用明显
有效，但不明显
无效
有不良反应
有没有骨关节病改善的客观依据，如X线、CT等
有
无
服用过的骨关节产品的价格区间
200元以内
200-500元
500-700元
700-1000元
1000元以上
是否愿意参与本次产品试用
愿意
不愿意
亲笔签字
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