生活质量综合评定问卷-74(成人)
欢迎参加本次答题
请问您现从事于何种行业?
医疗
教育
其他
请问您的具体职业是什么
护士
医生
医技人员
为了全面了解护士群体的生活质量,促进您的身心健康,特设定此表。请根据一周以来您的实际情况,逐项回答下列问题:
性别
男
女
年龄
____________
学历
____________
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
邮箱或者您的电话等联系方式(不公开内容)
____________
健康状况(健康即为健康,若有疾患请填写主要疾患名称)
____________
人均住房面积 ㎡
____________
请问您住房有下列附加措施吗?
厨房
厕所
煤气
供水好
供电好
您目前住房条件
非常满意
比较满意
过得去
不大满意
很不满意
生活便利性--上班
很方便
方便
不方便
生活便利性-子女上学或上班
很方便
方便
不方便
生活便利性-购买生活日常用品
很方便
方便
不方便
生活便利性 去娱乐场所
很方便
方便
不方便
生活便利性--求医
很方便
方便
不方便
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