兰露梦产品客户信息收集问卷

尊敬的客户：您好！兰露梦生物科技公司专业研发并生产护发、护肤及保健类产品。我们尊崇植物天然能量，通过从纯天然植物里提取有效物质，为您的生活提供新鲜能量。我们正在建设一个客户体验的记录系统，目的是为了不断提升我们的产品质量和服务。您的信息非常重要，请抽出两分钟的时间，帮我们完善体系。再次感谢！

姓名

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地址

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手机

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您的性别

男

女

您的年龄是

20岁以下

20～25岁

25～30岁

30～35岁

35～40岁

40～50岁

50岁以上

您的脱发现象是什么时候开始的？

最近1～2个月

半年前

1～2年前

2～5年前

5年多以前

您的脱发现象是否有家族遗传史？

是

否

脱发类型常见的有以下几种,您觉得您属于下列哪一种?

脂溢性脱发 (从前额或顶部开始脱发, 头皮油腻，头屑较多)

斑秃 (头发一块块地脱落，脱落区域呈钱币大小的圆形)

内分泌失调（如孕产期、更年期等）

因病困正在接受治疗（如食用特殊药物、化疗等）

经常接触美发产品（染发剂、烫发剂等）

从事紧张复杂脑力劳动，精神压力大

营养代谢紊乱（如食盐食糖过多，缺铁缺锌，过度减肥等）

您能接受每个月在生发护发产品上的消费额为

200～500元

500～1000元

1000元以上

使用两周后，您愿意和我们分享您的使用心得吗?

愿意

不愿意

10题 | 被引用3次

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