健康状况调查表

您的姓名，联系方式等

您的年龄

您的性别

您的体形

您有什么不舒服的症状？

以上症状是否就过医？

医治情况

医治效果怎样？

已花费医疗费用大概有多少？

如果继续治疗，每年得花多少钱？

您觉得多长时间能治好

您觉得治疗病症期间对您的工作，生活，精神和家人生活造成的损失怎样？

您自己觉得疾病是怎么来的？

您理想的解除本病的时间最长能承受多少时间/

对将来的治疗，您愿意用吃药治疗还是想尝试新方法？

如果这种疗法能让您不吃药，简单可行，能达到痊愈或者比吃药效果都好，（有其它疗法辅助，能取长补短效果会更好，如无此法则其它疗法效果会大打折扣甚至不见效）您愿意付出多少钱换取健康？

如果这种疗法需要改变您以前错误生活习惯您愿意吗？

您每天能按时吃饭吗？

每天饭量正常吗?

您每天喝什么饮料或者水多一些？

每天除三餐外，您一天平均喝多少斤饮料或水？

您在什么时间喝水或饮料？

每天的活动量大吗？

每天吃零食吗？

您经常吃什么零食？