测试版：感觉统合基础资料表
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编号
____________
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
年
月
日
核对日期
年
月
日
监护人姓名
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监护人年龄
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监护人与小孩的关系
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监护人职业
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监护人联系地址
省份
城市
区/县
街道
监护人联系电话
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主要问题
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生长发育史
孕期
服用药物 ____________
被动吸烟 ____________
营养状况 ____________
孕期 （多选）
早产
足月
过产期
自然产
产钳
胎吸
窒息
剖腹产
胎位
头位
臀位
横位
出生体重（千克）
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父母生产时年龄：父亲
____________
父母生产时年龄：母亲
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生长发育史
哺乳方式
母乳
人工
混合
断乳时间（月）
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生长发育史
请填空 （单位：月）
几个月会抬头
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几个月会翻身
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几个月会爬
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几个月会坐
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几个月会走
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几个月会笑
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几个月会认妈妈
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几个月会说话
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疾病史
健康状态
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疾病史（多选）
抽风史
脑外伤史
其他疾病
若有其他疾病史，请确切填写
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生活环境
养育者
父母
祖（外祖）父母
外人
其他
养育者文化程度
博士
硕士
学士
中专
其他
养育方法
宽
严
放任
普通
不定
父
母
养育者与儿童的沟通时间
长
短
没有
养育者与儿童的密切程度
很密切
密切
一般
不密切
养育者与儿童的生活空间
大
中
小
被动吸烟
有
无
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