西安地区男性不育与职业环境相关性的调查研究
欢迎参加本次答题
姓名
____________
年龄
____________
不育时间
____________
现居地
____________
居住时间
____________
职业
____________
工作地点
____________
平均每日工作时间
____________
文化程度
____________
婚龄
____________
婚次
____________
有无子女
____________
有无子女畸形
____________
配偶有无流产
____________
是否为司机
是
否
驾车类型
大车
小车
每天开车时间
4小时以下
4小时以上
是否为厨师
是
否
工龄
____________
有无肥胖
有
无
有无糖尿病
有
无
有无前列腺增生
有
无
生殖系统其他疾病
有
无
生殖系统的其他疾病名称
____________
吸烟
是
否
如果是
请填空1
频率_支/天
____________
烟龄
____________
长期饮酒（持续超过3个月）
是
否
如果饮酒
请填空1
请填空2
频率_次/月
____________
____________
酒量
____________
____________
吃零食频率
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
吃甜食频率
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
吃油炸食物
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
吃烧烤
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
是否长期食用棉籽油（超过3个月）
是
否
睾丸局部温度升高
是（长期久坐）
是，其他
无
工作性质
脑力劳动为主
体力劳动为主
二者兼有
工作温度
高温
室温
低温
在此温度下待多久
____________
每天接触计算机
偶尔
4小时以下
4小时以上
工作环境中是否长期存在辐射
是
否
什么辐射
____________
是否长期接触重金属
是
否
是否经常接触有机溶剂、农药？
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
工作中是否经常接触塑料（塑料制品、胶囊等）
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
工作中是否经常接触涂料（染料、油漆、建筑类材料等）
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
工作中是否经常接触石油制品
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
工作中是否经常接触洗涤剂
每天
每周5次
每周3次
每周1次
不接触
是否长期处于噪音中
2-4小时
4-6
6-8
8-10
10-12
否
自己感觉是否有很大精神压力
非常大
很大
还可以
不大
没有
平时运动习惯
每周1-3次
每月1-3次
从不运动
是否正在服药
是
否
有无长期药物治疗史
有
无
药名
____________
有无以下病史
无
肝病史
泌尿系统其他疾病
生殖系统
有无感染
无
衣原体
支原体
相关模板
西安地区男性不育与职业环境相关性的调查研究
西安地区以育男性与职业环境相关性的调查研究
大学生职业选择与专业相关性研究
大学生职业选择行为与职业成熟度、职业发展水平相关性研究
英文电影歌曲与英语成绩之间的相关性研究调查问卷
本科护生学习投入与临床实习自我效能感的相关性研究
更多免费模板
54题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建