1.您怎么看待自己的人生:
A.人生是美好的，应该积极面对;
B.人生苦短，应该尽情享乐;
C.人生无聊，这个世界不值得留恋;
2.您对自己未来前途的态度是:
A.很乐观，会努力去奋斗;
B.比较担忧，不知道自己的前途在哪里;
C.比较悲观，过一天算一天;
3.您觉得未来事业上的成功最主要靠什么：
A.成功要靠自己努力打拼；
B.靠家里的关系;
C.靠朋友帮忙;
4.您对以下几句名言的认可程度是：
| | 很认可 | 较认可 | 一般 | 不认可 |
| “天下兴亡，匹夫有责” | | | | |
| “人不为己，天诛地灭” | | | | |
| “诚信是立身之本” | | | | |
5.对于国家、社会和学校曾给予您的物质资助，您的看法是：
A.心怀感恩，将来定当回馈社会；
B.没想那么多，自己确实困难，需要资助；
C.理所应当，这是国家、社会和学校的责任所在；
D.公家的钱，不拿白不拿；
6.当您遇到较大困难时，您通常最主要采取何种方式应对：
A.消极应对；
B.既然无能为力，就顺其自然，船到桥头自然直；
C.行动起来，提振信心，勇敢解决；
D.感到无力，需要寻求帮助；
7.您目前是否遇到学习困难：
A.是（请回答第8题）；
B.否（请回答第9题）；
8.您遭遇的学习困难最主要来自于：
A.不适应大学自学式学习方法；
B.学习基础较差；
C.自己不适合本专业；
D.没有学习兴趣；
10．您现阶段的心理压力最主要来自于:
A.对大学环境适应问题；
B.学业压力；
C.因不擅长人际交往造成的压力；
D.对未来择业和求职问题的担忧；
11.您缓解自身心理压力最主要途径是:
A.与他人沟通，舒缓压力;
B.自己默默承受;
C.转移压力或顺其自然;
D.通过喝酒、抽烟等方式进行发泄;
E.通过散步或运动等方式进行排解;
F.寻求心理咨询帮助;
12.您大学阶段的知心朋友最主要是您的：
A.高中及以前的同学、朋友；
B.现在的同班同学、舍友；
C.现在的同校同学；
D.网友;
E.我没有能交心的知心朋友;
13.网络交友和现实交友，您更倾向于哪一个:
A.网络交友，可以结交更多的人;
B.网络交友，可以畅所欲言，不用担心隐私被别人知道;
C.现实交友，可以交到知心的朋友;
D.现实交友，不敢相信网友;
14.您认为开始一段大学恋爱的最主要动机是:
A.为寻求一段美好的爱情；
B.为排解寂寞，寻求精神寄托；
C.为寻找人生伴侣；
D.大家谈也跟着谈；
E.其他；
15.您对于大学四年，是否有明确规划：
A.已有明确规划，且正在进行中；
B.目前还没有，但正在考虑规划中；
C.没有，计划赶不上变化，过一天是一天；
16.您是否已有明确的职业生涯规划：
A.已有明确规划，且正在进行中；
B.目前还没有，但正在考虑规划中；
C.没有，对于自己的未来职业生涯很迷茫；
D.没有，未来的事太遥远，顺其自然；
17.您是否有考研的意向：
A.有很明确的意愿，目前正在努力中；
B.有这个意向，但现在还没开始准备；
C.家里经济条件不允许，虽有此意向，但难以下定决定；
D.没有，想早点出社会找工作；
三、以下是关于您对自身发展需求的调查，请在适合的框内打“√”。
| | 非常满意 | 比较满意 | 一般 | 比较不满意 | 非常不满意 |
| 您对自己思想状况（如积极正面，自强不息等）的评价是 | | | | | |
| 您对自己独立自主能力的评价是 | | | | | |
| 您对自己心理健康状况的评价是 | | | | | |
| 您对自己人际交往能力的评价是 | | | | | |
| 您对自己学习成绩的评价是 | | | | | |
| 您对自己在自我实现方面表现(如发挥自身才华，实现心中理想等)的评价 | | | | | |
| 对于周围人对您的关心关爱程度，您的评价是 | | | | | |
| 对于周围人对您的认可程度，您的评价是 | | | | | |
| 对于周围人对您的尊重和公平对待的程度，您的评价 | | | | | |
四、以下是关于您对自身发展需求的调查，请在适合的框内打“√”。
| | 非常需要 | 比较需要 | 一般 | 比较不需要 | 完全不需要 |
| 我感觉自己比较依赖，需要提高独立自主的能力 | | | | | |
| 离开父母，我常感到迷失或困难重重，需要有人给我正确的指引 | | | | | |
| 出于自我保护和安全考虑，我需要增加安全方面的知识和技能 | | | | | |
| 我感觉我的心理问题需要寻求心理咨询 | | | | | |
| 我经常感到孤独，需要结交几个交心朋友 | | | | | |
| 我所在的班级和宿舍难以给予我强烈的归属感，我需要得到更多关心 | | | | | |
| 我不希望因为贫困生的身份而被区别对待，我需要得到周围人的公平对待 | | | | | |
| 出于感恩社会和自我实现等原因，我需要更多参与公益活动的机会 | | | | | |
| 我在能力上比普通同学更需要学生干部的锻炼机会 | | | | | |
| 在与其他同学竞争学生干部时，我常感到不自信，需要更多的鼓励和指导 | | | | | |
| 我需要设定科学有效的大学四年规划和职业生涯规划 | | | | | |