健康自测问卷

这是难得的机会让我们检视身体状况,因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的,如有以下情况存在,代表您的生活与营养摄入有调整的必要,请填妥问卷我们将与您分享营养的资讯。

基本信息
请正确填写答案
你想减(增)多少斤? ____________
理想体重 : ____________
理想体脂肪; ____________
想改善 ____________
曾经试过的减肥.增重及改善健康的方法:
    ____________
目前使用的保健品/护肤品
    ____________
效果怎么样
没有效果
副作用
中途中断
经济因素
缺乏信心
家人反对
反弹
其他
您减肥.增重或改善健康最主要的动机是什么?(很重要,你是认真的吗?)
    ____________
什么原因导致肥胖.瘦或亚健康?
产后
药物
遗传
内分泌失调
便秘
熬夜
从小胖
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜欢甜食/油炸食物
食欲不佳
其它
目前使用的药品或保健品
如果用1~10分表示您对减肥或改善健康的决心,您的决心是
    ____________
运动习惯
感兴趣的活动
散步
健美操
聚会
社会活动
唱歌
健身房
美容院
其他
家庭成员体重与健康状况
    ____________
头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口角炎
头晕头痛
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
黑斑
脸过油
牙龈出血
牙齿酸痛
舌头边缘齿印
脸色晦暗
口腔炎/口腔溃疡
耳鸣/耳膜炎
眼睛近视/散光
牙龈炎
其他
身体
皮肤无光泽
皮肤粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
消化不良
体力不足
易腹泻
胀气
便秘
胃炎/溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
胃下垂
脂肪肝
肝硬化
高血脂
胆固醇
高血糖
血压高/低
尿酸高/痛风
更年期
胸闷
贫血
痛经
经期不顺
白带多
不易受孕
痔疮
伤口不易愈合
骨质疏松
易感冒
心律不齐
心脏病
腰酸腰痛
肾问题
肾结石
颈肩痛
子宫肌瘤
小叶增生
哮喘
支气管炎
甲亢/减
前列腺炎
骨子增生
血小板低
糖尿病
尿频尿急
尿路感染
突发性晕眩
其他
四肢
手脚冰冷
容易抽搐.麻木
关节炎
静脉曲张
关节疼痛
下肢浮肿
手脚脱皮
脚气
精神
疲倦乏力
失眠
睡眠质量差
多梦
容易打瞌睡
记忆力减退
易生气. 不耐烦
郁闷
压力大
熬夜
打呼噜
神经官能症
昏昏沉沉/没精打采
早餐
有 时间: 内容;
上午点心
有 时间: 内容;
午餐
有 时间: 内容;
午后点心
有 时间: 内容;
晚餐
有 时间: 内容;
夜宵
有 时间: 内容;
饮酒
喝咖啡和茶
现用药物
时间
请正确填写答案
最饿时间: ____________
最疲倦时间: ____________
起床时间: ____________
午睡时间: ____________
就寝时间: ____________
每日饮水量: ____________
姓名
    ____________
性别
生日
手机号码
    ____________
地址
省份
城市
区/县
街道

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