大学生心理状况自评调查-调查问卷模板-问卷网

1、您的性别

0 女

1 男

2、您所在的年级是

1. 大一

2. 大二

3.大三

4. 大四

3、您居住在

1. 城市

2. 农村

4、您就读于

1. 重点院校

2. 二本A类院校

3. 二本B类院校

4. 专科院校

5、您的专业是

1. 人文社科类（文学、教育学等）

2. 经管法类（经济学、管理学、法学）

3. 理工类（理学、工学等）

4. 其它

第二部分：接下来的题目有点多、请稍安勿躁哈~ 下面描述了一些网络行为，请依据最近7天内发生在你学校或者其他地方的实际情况回答以下问题，并从1次到大于6次中选出一个最合适的次数：

1、请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->≥6表示次数

	0	1	2	3	4	5	≥6
A1、多少次有人通过电子邮件、短信或者以网络如QQ、微信作弄你？
A2、多少次有人通过电子邮件、短信或者网络以坏绰号称呼你？
A3、多少次有人通过电子邮件、短信或者网络说你的坏话？
A4、多少次有人通过电子邮件、短信或者网络说要攻击你？
A5、多少次有人通过电子邮件、短信或者网络威胁你？
A6、多少次你通过电子邮件、短信或者网络如QQ、微信作弄他人？
A7、多少次你通过电子邮件、短信或者网络说称呼他人的坏绰号？
A8、多少次你通过电子邮件、短信或者网络说他人的坏话？
A9、多少次你通过电子邮件、短信或者网络说你要攻击他人？
A10、多少次你通过电子邮件、短信或者网络威胁他人？
A11、多少次你为了使别人不再喜欢他/她，通过电子邮件、短信或者网络编造她/他的谎言？

第三部分：是不是有点累了呢，再坚持一下吧~ 下面是关于自身心理状况的问题，希望您耐心填写哦 o ^_^ o

请根据您的实际情况选择最符合的项：

	1. 非常不符合	2. 有点不符合	3. 有点符合	4. 非常符合
B1、当我觉得我做错了的时候，我会同情我自己
B2、当我觉得我做错了的时候，我会否定我自己R
B3、当我觉得我做错了的时候，我会接纳我自己
B4、当我觉得我做错了的时候，我会不喜欢我自己R
B5、当我觉得我做错了的时候，我会显得很可怜

2、继续答题

	1. 非常不符合	2. 有点不符合	3. 有点符合	4. 非常符合
B6、当我觉得我做错了的时候，我会显得很释然
B7、当我觉得我做错了的时候，我会惩罚我自己R
B8、当我觉得我做错了的时候，我会批评我自己R
B9、当我觉得我做错了的时候，我相信我是可以接纳的

3、继续答题~~

	1. 非常不符合	2. 有点不符合	3. 有点符合	4. 非常符合
B10、当我觉得我做错了的时候，我相信我是很好的
B11、当我觉得我做错了的时候，我相信我是讨厌的R
B12、当我觉得我做错了的时候，我相信我是可怕的R
B13、当我觉得我做错了的时候，我相信我是体面的

4、还是继续答题 ^_^

	1. 非常不符合	2. 有点不符合	3. 有点符合	4. 非常符合
B14、当我觉得我做错了的时候，我相信我是堕落的R
B15、当我觉得我做错了的时候，我相信我是值得被爱的
B16、当我觉得我做错了的时候，我相信我是一个坏人R
B17、当我觉得我做错了的时候，我相信我是可恶的R

第四部分： 确实是不容易做到这里，不过，既然坚持到了这里，那就一鼓作气，做完所有的题目吧*** 下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。每个问题的答案各有不同，请您注意听清提问和备选答案，然后根据您的情况选择最适合的答案。

1、您希望活下去的程度如何？

	1. 中等到强烈	2. 弱	3. 没有活着的欲望
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

2、您希望死去的程度如何？

	1. 没有死去的欲望	2. 弱	3. 中等到强烈
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

3、您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？

	1. 要活下去胜过要死去	2. 二者相当	3. 要死去胜过要活下去
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

4、您主动尝试自杀的愿望程度如何？

	1. 没有	2. 弱	3. 中等到强烈
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

5、您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）

	1. 没有	2. 弱	3. 中等到强烈
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

如果上面 第4或第5项 的答案为“弱”或“中等到强烈”，不论针对的是“最近一周”还是“最消沉、最忧郁的时侯”，请继续答接下来的问题；否则，结束作答。请自觉配合，谢谢。

6、您的这种自杀想法持续存在多长时间？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效）

	1. 短暂、一闪即逝	2. 较长时间	3. 持续或几乎是持续的	4. 近一周没有自杀想法
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

7、您自杀想法出现的频度如何？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效）

	1. 较少、偶尔	2. 有时	3. 经常或持续	4. 近一周无自杀想法
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

8、您对自杀持什么态度？

	1. 排斥	2. 矛盾或无所谓	3. 接受
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

9、您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何？

	1. 能控制	2. 不知能否控制	3. 不能控制
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

10、如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀？

	1. 能阻止自杀	2. 能减少自杀的风险	3. 无顾虑或无影响
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

11、当您想自杀时，主要是为了什么？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效）

	1. 控制形势，寻求关注、	2. 逃避、减轻痛苦，解决问题	3. 前两种情况均有	4. 近一周无自杀想法
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

12、您想过结束自己生命的方法了吗？

	1. 没想过	2. 想过，但没制订出具体细节	3. 制订出具体细节或计划得很周详
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

13、您把自杀想法落实的条件或机会如何？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效）

	1. 没有现成的方法、没有机会	2. 需要时间或精力准备自杀工具	3. 有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会	4. 近一周无自杀想法
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

14、您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？

	1. 没有勇气，太软弱，害怕、没有能力	2. 不确信自己有无能力、勇气	3. 确信自己有能力、勇气
最近一周
最消沉、最忧郁的时候2

15、您预计某一时间您确实会尝试自杀吗？

	1. 不会	2. 不确定	3. 会
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

16、为了自杀，您的准备行动完成得怎样？

	1. 没有准备	2. 部分完成（如，开始收集药片）	3. 全部完成（如，有药片、刀片、有子弹的枪）
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

17、您已着手写自杀遗言了吗？

	1. 没有考虑	2. 仅仅考虑，开始但未写完	3. 写完
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

18、您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情？如买保险或准备遗嘱。

	1. 没有	2. 考虑过或做了一些安排	3. 有肯定的计划或安排完毕
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

19、您是否让人知道自己的自杀想法？（注：“近一周无自杀想法”仅供“最近一周”选择，否则无效

	1. 坦率说出想法	2. 不主动说出	3. 试图欺骗、隐瞒	4. 近一周无自杀想法
最近一周
最消沉、最忧郁的时候

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