第一部分：个人基本资料
这部分主要是请您填写个人基本资料，以作为研究分析之用。您的个人资料将绝对保密，请安心填写。
3、个人平均每月生活费
800元以下
800元-1200元
1200元-1500元
1500元-2000元
2000元以上
6、在7-11购物平均每次消费金额
10元以下
10元-20元
20元至30元
30元以上
第二部分： 多角化服务
请根据您在台湾7-11便利超商内使用的各种多角化服务进行满意度评价
| | 非常不满意 | 不满意 | 普通 | 满意 | 非常满意 |
| 1、台湾7-11的自动提款机 | | | | | |
| 2、台湾7-11的悠游卡服务 | | | | | |
| 3、台湾7-11的代收服务 | | | | | |
| 4、台湾7-11的鲜食(包括关东煮，便当，水果) | | | | | |
| 5、台湾7-11的饮食餐区 | | | | | |
| 6、台湾7-11的影印服务 | | | | | |
| 7、台湾7-11的多媒体机ibon服务 | | | | | |
| 8、台湾7-11的提款服务 | | | | | |
| 9、台湾7-11的预购服务 | | | | | |
| 10、台湾7-11的寄送服务 | | | | | |
第三部分：地点便利性
请根据您在台湾7-11便利超商的地点便利性进行评价
| | 非常不同意 | 不同意 | 普通 | 同意 | 非常同意 |
| 1、7-11离宿舍或者教室近 | | | | | |
| 2、7-11交通方便到达 | | | | | |
| 3、7-11地点容易找到 | | | | | |
| 4、我会考虑离找地点更便利的商店进行交易 | | | | | |
| 5、当决定与其他便利店交易时，地点的便利是考虑的因素 | | | | | |
第四部分：顾客忠诚度
请根据您对于台湾7-11便利超商的顾客忠诚度进行评价
| | 非常不同意 | 不同意 | 普通 | 同意 | 非常同意 |
| 1、当有需要时，我会优先选择这家店 | | | | | |
| 2、我会经常关顾这家店 | | | | | |
| 3、关于这家店的活动信息我都会去了解 | | | | | |
| 4、我愿意向他人推荐这家店 | | | | | |
| 5、我会向他们介绍这家店的优点 | | | | | |