指导语:过去12个月内 ,你和你的家庭是否发生过以下类似事件?仔细阅读以下问题并根据实际情况选择相应回答, 如果没有选择“未发生”,如果发生过,则进行“没有影响”“轻度影响”“中度影响”“重度影响”“极度影响”的判断。【注意】这些题目用于测试您的个人情况,没有对错之分,请根据您的实际情况如实作答
1被人误会或错怪
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
2受人歧视冷遇
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
3考试失败或不理想
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
4与同学或好友发生纠纷
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
5生活习惯(饮食、休息等)明显变化
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
6不喜欢上学
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
7恋爱不顺利或失恋
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
8长期远离家人不能团聚
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
9学习负担重
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
10 与老师关系紧张
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
11本人患急重病
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
12亲友患急重病
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
13 亲友死亡
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
14被盗或丢失东西
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
15当众丢面子
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
16家庭经济困难
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
17家庭内部有矛盾
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
18 预期的评选(如三好学生)落空
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
19受批评或处分
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
20转学或休学
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
21被罚款
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
22升学压力
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
23与人打架
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
24遭父母打骂
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
25家庭给你施加学习压力
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
26 意外惊吓,事故
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
27其他的挫折事件
A从未发生过
B没有影响
C轻度影响
D中度影响
E重度影响
F极重影响
指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
1近一个月,晚上上床睡觉的时间通常是点钟? (根据自己的实际情况自行填写)
2.近一个月,每晚通常要_分钟才能人睡?
A≤15分钟
B16—30分钟
C31--60分钟
D ≥60分钟
3近一个月,每天早上通常-点钟起床? (根据自己的实际情况自行填写)
4近一个月,每夜实际睡眠-小时(不等于卧床时间)?
A超过7小时
B 6--7小时
C 5--6小时
D小于5小时
5.近一个月内,您是否因以下因素导致难眠?
| A无 | B1次/周 | C1~2次/周 | D ≥3次/周 |
a入睡困难(30分钟内不能入睡) | | | | |
b易醒/早醒 | | | | |
c夜间如厕 | | | | |
d呼吸不畅 | | | | |
e咳嗽或鼾声 | | | | |
f感觉太冷 | | | | |
g感觉太热 | | | | |
h噩梦不断 | | | | |
i感到疼痛 | | | | |
j其他因素 | | | | |
8近一个月内,您的睡眠时间问题是否影响工作或学习?
9.近一个月内,总的来说,您认为自己的睡眠质量如何?