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姓名

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性别

男

女

生日

年

月

日

您所在的城市是

省份

城市

区/县

手机号码

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是否有重大疾病或做过手术

是

否

疾病类型（请填写详细名称）

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疾病年限

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使用黛森养护产品后，是否出现不良反应

是

否

其不良反应是什么

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此不良反应是否用专业仪器测量

是

否

使用什么仪器，进行的什么测量

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测量状态

静止

运动

出现不良反应前使用的哪款养护产品

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每天养护情况

一天两次

一天一次

每次养护剂量

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养护过程中是否使用蒸气蒸发

是

否

养护后的头皮状况

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健康调查问卷

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