编号 ____________
年龄 ____________
预产期（Y-M-D） ____________
身高（cm） ____________
孕前体重（kg） ____________
现在体重（kg） ____________
体温（℃） ____________
胎心（次/小时） ____________
空腹血糖（mmol/L） ____________
饭后2小时血糖（mmol/L） ____________
饭后1小时血糖（mmol/L） ____________
舒张压（mmHg） ____________
收缩压（mmHg） ____________
症状表现 ____________
疾病历史 ____________