你认为学校的学习环境：
（1）安全舒适
（2）较安全舒适
（3）一般
（4）较差
你认为学校的德育活动：
（1）很丰富
（2）较丰富
（3）一般
（4）很少
你认为学校的食堂伙食：
（1）满意
（2）较满意
（3）一般
（4）不满意
1、你对学校教师的整体印象（包括师德师风、文明礼貌、语言规范等方面）：
你感觉哪几位任课老师上课很认真（课前准备充分、上课很投入）？（最多选3位）
（1）班主任
（2）语文老师
（3）数学老师
（4）英语老师
（5）音乐老师
（6）体育老师
（7）美术老师
（8）自然老师
（9）信息或劳技老师
（10）品社老师
（11）探究老师
（12）兴趣课老师
你的教师批改作业的情况是怎样的？（根据实际情况可多选）
| | 及时有对、错的批改 | 有符号评价 | 经常不及时 |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 英语 | | | |
老师有没有体罚或变相体罚你？（根据实际情况可多选）
| | 没有 | 站一节课 | 罚抄 | 全班静坐一节课 |
| 班主任 | | | | |
| 语文 | | | | |
| 数学 | | | | |
| 英语 | | | | |
| 音乐 | | | | |
| 体育 | | | | |
| 美术 | | | | |
| 自然 | | | | |
| 品社 | | | | |
| 探究 | | | | |
| 信息或劳技 | | | | |
你看到哪位老师上课时接打电话、发短信？
| | 没有 | 偶尔接打电话、发短信 | 经常接打电话、发短信 |
| 班主任 | | | |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 英语 | | | |
| 音乐 | | | |
| 体育 | | | |
| 美术 | | | |
| 自然 | | | |
| 品社 | | | |
| 探究 | | | |
| 信息或劳技 | | | |
你老师与家长的主要联系方式有哪些？
（1）教师家访
（2）电话联系
（3）通过短信、飞信、QQ联系
（4）通知家长来校
（5）请学生传话
（6）没有联系过
当你在学习上遇到困难时，老师会帮助你吗？
| | 总是会 | 经常会 | 有时会 | 从来不会 |
| 班主任 | | | | |
| 语文 | | | | |
| 数学 | | | | |
| 英语 | | | | |
| 音乐 | | | | |
| 体育 | | | | |
| 美术 | | | | |
| 自然 | | | | |
| 品社 | | | | |
| 探究 | | | | |
| 信息或劳技 | | | | |
你认为班主任在处理班级事务的态度怎样？
（1）公正
（2）比较公正
（3）不太公正
（4）很不公正
你喜欢怎样的上课方式？
（1）整节课由老师讲
（2）经常有讨论、交流的机会
（3）老师讲解加适当讨论
本学期的探究课是怎样上的？
（1）小组合作探究
（2）自己独立探究
（3）教师讲我们听
（4）探究课没上
你会用网络选课平台进行选课吗？
（1）能独立进行
（2）需要老师的帮助
（3）需要家长的帮助
（4）是别人代劳的
你喜欢本学期的兴趣分流课吗？
（1）很喜欢
（2）还可以
（3）一般
（4）不喜欢
你回家作业是否能很快完成呢？
（1）能很快完成
（2）要到晚上8点左右完成
（3）要到晚上9点多才完成
（4）要到晚上10点多才完成
你回家作业是否能自觉地完成呢？
（1）能自觉完成
（2）有时能自觉完成
（3）需要爸爸妈妈督促才能完成
在家，每天谁辅导你的学习？
（1）没有人辅导
（2）爸爸妈妈辅导
（3）爷爷奶奶辅导
（4）其他人
每天，你在家能看多少时间的课外书？
（1）不看书
（2）10-20分钟
（3）30分钟左右
（4）45分钟左右
（5）1小时左右
每天，你在家能进行多少时间的体育锻炼？
（1）不锻炼
（2）10-20分钟
（3）30分钟左右
（4）45分钟左右
（5）1小时左右