帕金森患者调查问卷
欢迎参加本次答题
姓名
____________
性别
男
女
女性患者药效是否受到月经影响？
是
否
月经前受到影响
月经中受到影响
女性患者药效如果在月经前受到影响，是在月经前——天？
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年龄
____________
联系电话
____________
qq号码
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微信号
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教育程度
文盲
小学
初中
高中
大专及以上
家族史
有
无
毒物接触史
有
无
冠心病史
有
无
高血压
有
无
脑卒中病
有
无
糖尿病史
有
无
起病年龄
____________
病程——年？
____________
选择Hoehn-yahr分期
0级：无任何症状和体征
1级：一侧肢体受累症状
1.5级：一侧肢体受累症状，伴有躯体肌肉受累症状
2级：双侧肢体受累症状，无平衡障碍
2.5级：双侧肢体轻度受累，伴有轻度平衡障碍（姿势稳定性试验，后拉双肩后可自行恢复）
3级：双侧肢体中度受累，伴有明显的姿势不稳，患者的许多功能受限制，但生活能自理，转弯变慢
4级：双侧肢体严重受累，勉强能独立行走或站立
5级：卧床或生活在轮椅上（帕金森病晚期）
运动症状有哪些？
僵直
震颤
身体不稳
运动症状以——为主？
____________
非运动症状有哪些？
便秘
嗅觉减退
失眠
夜间恶梦、大喊大叫
幻觉
出汗多
焦虑
抑郁
记忆力减退
起病初期，首次选择的药物是什么?
左旋多巴（美多巴或者息宁）
安坦
泰舒达
森福罗
司来吉兰
雷沙吉兰
金刚烷胺
达灵复
以下为：患者健康日记（服药情况/每天几次/每次的量）
美多巴每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
息宁每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
泰舒达每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
森福罗(0.25mg/粒)每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
森福罗(1mg/粒)每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
金刚烷胺每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
珂丹每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
司来吉兰每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
雷沙吉兰每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
安坦每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
达灵复（斯达力沃）（——mg/粒），每天——次，每次——量？
选项1 ____________
选项2 ____________
选项3 ____________
关于手术
是否做过DBS（脑起搏器）手术？
是
否
关于康复
康复的锻炼方式有哪些？
太极
散步
广场舞
踢毽子
抖空竹
其他
其他在进行的康复锻炼方式有哪些？
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