欢迎参加本次调查，本次调查旨在评估您的工具性日常生活能力情况。该调查结果仅用于科研。
您近一月 上街购物 是否需要帮助
3.独立完成所有购物需求
2.独立购买日常生活用品
1.每一次上街购物都需要有人陪
0.完全不会上街购物
您近一月 外出活动 是否需要帮助
4.能够自己开车、骑车
3.能够自己搭乘大众运输工具
2.能够自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具
1.当有人陪同可搭出租车或大众运输工具
0.完全不能出门
您近一月 食物烹调 是否需要帮助
3.能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
2.如果准备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜
1.会将已做好的饭菜加热
0.需要别人把饭菜煮好、摆好
您近一月 家务维持 是否需要帮助
4.能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板、洗窗户）
3.能做较简单的家事，如洗碗、铺床、迭被
2.能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度
1.所有的家事都需要别人协助
0.完全不会做家事
您近一月 洗衣服 是否需要帮助
2.自己清洗所有衣物
1. 只清洗小件衣物
0.完全依赖他人
您近一月 使用电话的能力 是否需要帮助
3.独立使用电话，含查电话簿、拨号等
2.仅可拨熟悉的电话号码
1.仅会接电话，不会拨电话
0.完全不会使用电话
您近一月 服用药物的能力 是否需要帮助
3.能自己负责在正确的时间用正确的药物
2.需要提醒或少许协助
1.如果事先准备好服用的药物份量，
0.不能自己服用药物
您近一月 处理财务 时是否需要帮助
2.可以独立处理财务
1.可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖
0. 不能处理钱财