震宇美容连锁机构—顾客情况登记表

欢迎参加本次答题

姓名

____________

年龄

____________

性别

男

女

职业

____________

手机号码

____________

您所在的城市是

省份

城市

区/县

健康状况：有下列情况者不适于祛斑（顾客自行确认）

1、处于妊娠期；2、有高血压病史；3、有心脏病史；4、精神分裂症；5、甲状腺功能亢进或低下；6、患有严重的肝功能、肾功能疾病；7、疤痕体质肌肤；8、糖尿病。

顾客自身条件（必须如实填写）

婚姻情况

已婚

未婚

正常生产

一胎

两胎

多胎

夫妻关系

好

一般

不好

经济情况

好

一般

对药物是否敏感

是

否

平时是否有服用保健品

有

无

体重（千克）

____________

身高（米）

____________

皮肤类型

中性

干性

油性

混合性

敏感性

激素脸

皮肤颜色

红润

灰暗

古铜色

黑褐色

橙黄色

苍白色

皮肤修复情况

正常

难修复

易修复

精力情况

上三楼不喘气

上五楼不喘气

上七楼不喘气

头皮屑情况

少

多

正常

面部温度

正常

发烫

湿冷

脸部形状

长脸

圆脸

方脸

睫毛情况

有

无

眼睑颜色

红润

苍白

发红

眼眶是否发黑

是

否

眼眶是否有斑

是

否

云状

点状

鼻翼是否有皮屑

有

无

颧骨形状

高

不高

颧骨是否有斑

无

多颗

是否有痤疮

有

无

嘴唇颜色

红润

苍白

乌黑

紫红

嘴唇是否有斑点

有

无

很多

口舌生疮情况

正常

经常

严重

说话声音

洪亮

微弱

速度快

速度慢

是否有口臭

有

无

脾气情况

良好

一般

烦闷

暴躁

是否有肾病

有

无

是否有肝病

有

无

脂肪肝情况

正常

轻度

中度

重度

医院血脂检查结果

正常

超高

是否是疤痕体质

是

否

斑的形状

部位 ____________

形状 ____________

颜色 ____________

斑的种类

点状

片状

混合状

红血丝情况

严重

中等

轻微

腹部形状

鼓状

舟状

平润

腰部形状

圆鼓

匀称

纤细

大便情况

干结

正常

稀软

坚硬

有形

无形

是否有痔疮

有

无

每天大便次数

____________

小便颜色

黄

红

清亮

白浊

发热

便池有泡

是否有夜间起床排尿

有

无

睡眠质量

好

一般

很差

睡眠情况

睡后易醒

难睡易醒

颠覆难睡

心烦意燥

入睡时间（点）

____________

手心情况

发热

发汗

虚汗

发冷

月经量情况

多

少

正常

月经时间（天）

____________

经期乳房胀痛

有

无

痛经状况

有

无

经血颜色

黑色

红色

暗红色

是否有血块

有

无

心跳次数（分钟）

____________

是否有以下妇科疾病

妇科炎症

子宫肌瘤

卵巢囊肿

乳腺增生

无

程度

轻

重

化妆品使用情况

使用年数 ____________

使用品牌 ____________

使用状况 ____________

自述身体情况

____________

美容师检查情况

____________

处理结果

使用方法 ____________

使用产品 ____________

使用时间 ____________

使用过程 ____________

现今皮肤情况

____________

71题 | 被引用1次

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