请问您的年龄：
小于14周岁
14—44周岁
45—58周岁
大于58周岁
请问您是否吸烟（含二手烟）？
我自己主动吸烟
我不吸烟，但仍受到二手烟困扰
我从不吸烟或二手烟
请问您认为您生活的地区空气质量如何？
空气质量很好
空气质量一般
空气质量不好
空气质量极度恶劣
请问您的职业中是否接触各种无机、有机粉尘，发霉的干草、空调机等？
请问您是否有家族遗传史（遗传性疾病，如支气管哮喘、肺泡微结石症）等？
请问您是否曾经有过或现在正遭受以下呼吸系统的疾病的困扰？（可多选）
鼻炎
慢性咽炎
哮喘
肺结核
气管炎
急性支气管炎
慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病）
肺炎
我没有呼吸系统疾病
请问您的呼吸系统疾病严重程度是：
轻度（每年有发病，次数很少）
中度（每年有发病，次数不多）
重度（每年有发病，次数较多）
危重（每年有发病，次数很多，需长期用药治疗）
我很健康，不需要治疗