青少年成长状况调查问卷

小朋友: 你好！为了了解你成长过程中的行为、想法和困惑，我们想问你一些生活、学习、娱乐中的问题，希望得到你的配合，谢谢！另外，调查只是为了研究和分析之用，不会给你带来任何负担和影响。

请10~18岁的调查者填写

一、调查者的个人信息

你的年龄：

____________

性别

男

女

你的居住地：

城镇

农村

父亲的职业和母亲的职业:

____________

你经常和谁一起生活:

父母

爷爷奶奶，外公外婆

一个人

其他

二、身体状况

除了体育课，你每天还会花多长时间进行体育锻炼:

不锻炼

30分钟以下

30~60分钟

60分钟以上

你不体育锻炼的主要原因是什么 :

没时间

没兴趣

感觉锻炼对自身健康影响不大

其他

你每天的睡眠时间大概是：

6小时以下

7-8小时

9-10小时

10小时以上

你经常吃以下哪些食物：

水果

蔬菜

奶类食品

各种小零食

肯德基、麦当劳等快餐

甜点食品

其他

你眼睛近视程度如何：

300度以下(轻度近视)

300-600度(中度近视)

600度以上(高度近视)

不近视

一年中你大概会生几次小病 :

不生病

2-3次

3-5次以上

5次以上

你的胖瘦情况:

很胖

微胖

正常

偏瘦

三、心理状况

你产生难过，伤心等情绪的原因:

自己的要求总得不到父母的满足

因为做错事而被父母，老师责骂或体罚

总得不到老师的关心和重视

因为别人的批评而感到自尊心受挫

被同学嘲笑，起外号，孤立等

总觉得自己不够完美，达不到父母的期望

认为在学校或者社会上感觉不到自己的存在

其他

当你难过，伤心的时候，你会：

告诉老师，朋友，父母

放在心里，不告诉别人

想找个没人的地方呆着

发脾气，甚至想骂人打人

其它

在一些比较重要且有竞争性的比赛前，你会:

平心气和，并且安静坐着

心跳得快，心里烦乱，经常要小便

睡不着觉，觉得害怕

头晕或觉得要晕倒似的

当你的观点和别人的观点发生冲突时你会:

能够听取别人正确的意见

心平气和的说明自己的观点，希望得到别人的同意

总是坚持自己的想法

据理力争，想让别人认同自己的观点

你觉得生活中哪些方面比较吸引你:

电视、手机、网络等

KTV等娱乐场所

金钱等的物质诱惑

玩游戏

其他

遇到认识但不太熟的人，你会：

主动打招呼

等待对方先打招呼

低头当作没看见

在生活或学习中遇到烦恼时，你会:

向他人倾诉

自己闷闷不乐

摔砸东西发泄

控制不住自己的脾气

当别人遭受挫折时，你会：

有一种幸灾乐祸的感觉

安慰他人，帮助别人走出困难

漠不关心，只希望自己不会出现相同的情况

其他

当朋友取得成绩时，你会:

为他感到高兴

无所谓，与自己无关

觉得心里有些不平衡

你有哪些兴趣爱好:

上网

旅游

听音乐

绘画

看书

打球或踢球

其他

你喜欢的电视节目是:

动画片

动物世界

综艺娱乐节目

电影电视剧

新闻

法制节目

学习节目

其他

你有没有自己的理想:

有

没有

如果有，是什么？

____________

在公共汽车上见到老、弱、病、残、孕，你是否会主动让座:

会主动让座

假装没看见

别人不让我也不让

说什么都不让

买东西时如果售货员多找了钱，你是否会主动退还:

会

不会

看情况

你对作弊行为的看法:

为了考高分可以理解

反感，自己从里不作弊

四、智力状况

与他人相遇的时候，你：

只大概看他的脸

会从头到脚打量一番

非常仔细的看他身上特别的部位

会根据他的动作判断他的个性

一位成年人带着一个小孩，小孩是那位成年人的孙子，成年人不是小孩的爷爷，请问这两人是什么关系?

____________

从以下四个选项中选择一个与你相符的：

很轻易地就能把以前看到的东西清晰的回忆起来

需要一些提示，但是还能比较清晰地辨别出以前看过的东西

只有一些零碎的记忆片段，但大部分东西都忘记了

你经常把以前的记忆与其他记忆混淆，把东西记错

你会经常根据发生的一件事联想很多问题吗：

经常会

偶尔会

很少会

不会

看到一段文字或一个图片你会想到很多东西吗：

会

不会

一节课你可以专心听讲多长时间：

不到十五分钟

十五到三十五分

三十五分钟以上

整节课都认真听讲

做试卷时你会经常漏掉题目吗：

经常会

偶尔会

不会

看完一页书，对上面的内容你能：

基本记住全部内容

记住50%的内容

记住一点点内容

什么都不知道

你觉得自己是什么样的性格：

很外向

比较外向

很内向

比较内向

双重性格

不知道

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