产妇及主要照顾者一般情况调查表

各位幸福的妈妈们：

您好！为了提高产妇生活质量和心理健康状况，恳请您配合完成下列调查表。您所填写的内容将绝对保密，绝对不会泄露您的个人隐私，敬请放心。谢谢配合！

以下为妈妈及宝宝的资料：

妈妈姓名

____________

妈妈年龄

____________

曾经有无不良孕产史

有( 如自然流产、早产、死胎、死产、难产、宫外孕等 )

无

分娩方式

顺产

剖腹产

新生儿性别

男

女

文化程度

初中及以下

高中或中专

大专或本科

硕士及以上

职业

无业

农民

工人

事业单位

其他

人均月收入

＜2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

＞6000元

育儿健康知识来源于( 可多选 )

书刊

录像

网络

父母

朋友

医院孕妇学校

您怀孕及产后期间，谁主要照顾您及您的孩子

丈夫

公婆

父母

兄弟姐妹

自理

其他

以下为主要照顾者资料：

性别

男

女

年龄

____________

文化程度

小学及小学以下

初中

高中或中专

大专及以上

工作情况

退休或离休

请假

依然上班(请注明职业)

14题 | 被引用6次

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