| | 非常不像我 | 比较不像我 | 半像我半不像我 | 比较像我 | 非常像我 |
| 1、和异性讲话时，我会避开对方的视线 | | | | | |
| 2、我在人多的场合中常常沉默、不说话 | | | | | |
| 3、在团体活动中我会避免成为大家注意的对象 | | | | | |
| 4、我在活动或聚会中显得有点笨拙 | | | | | |
| 5、我会主动和刚认识的人说话 | | | | | |
| 6、与许多人在一起的场合，我总是躲在角落里 | | | | | |
| 7、在班上，我常主动举手发言 | | | | | |
| 8、同学邀请我参加活动时，我常常会找借口拒绝 | | | | | |
| 9、分组活动时，我很少参与讨论 | | | | | |
| 10、当我的意见和别人不一样时，我也不会表现出来 | | | | | |
| 11、在陌生人面前，我常常觉得自己很笨 | | | | | |
| 12、在人多的团体中，我很担心别人对我对我有不好的印象 | | | | | |
| 13、经过别班门口时，我觉得别人在注意我 | | | | | |
| 14、在陌生人面前，我非常在意自己的言谈举止 | | | | | |
| 15、当我拒绝别人的请求时，我认为他/她一定会对我产生不好的想法 | | | | | |
| 16、 我很想跟别人做朋友，但总觉得别人会拒绝我 | | | | | |
| 17、当我和一群人在一起时，我常觉得别人不理我，所以感到沮丧 | | | | | |
| 18、上课时，老师叫我发言，不管我会不会，说话都不顺畅 | | | | | |
| 19、 当大家都注意我时，我会心跳加快、冒汗或发抖 | | | | | |
| 20、与不熟悉的人相处时，我会发抖或心跳加速 | | | | | |
| 21、 和一群不认识的人在一起时，我常会感到身体不舒服 | | | | | |
| 22、当陌生人跟我说话时，我会心跳加快 | | | | | |
| 23、当老师叫我回答问题时，不管会不会我都会心跳加快或手心冒汗 | | | | | |
| 24、老师或长辈找我谈话时，我会心跳加快 | | | | | |
| 25、分组活动时，轮到我报告时，我不会害怕 | | | | | |
| 26、当和不熟悉的人在一起时，我会感到不安 | | | | | |
| 27、 老师或长辈找我说话时，我不会紧张 | | | | | |
| 28、上课时，老师叫我回答问题，不管我会不会，都会感到很紧张 | | | | | |
| 29、 当我有不会做的事，请别人帮忙时，我会很容易紧张不安 | | | | | |