大学生就医行为调查问卷
亲爱的同学： 您好！首先请原谅打扰了您的学习和休息时间！ 我是成都中医药大学管理学院的学生，为调查目前大学生就医行为并为校医院的服务提出建议，现进行一项关于大学生就医行为及其影响因素调查，邀请您用几分钟时间填答这份问卷。本问卷实行匿名制，调查所得的数据仅作为写作论文之用。题目答案无对错之分，请您按自己的实际情况填写。
衷心感谢您的支持和协助！ 祝您学业进步，身体健康！
你的性别
男
女
你的年龄
____________
你的年级
大一
大二
大三
大四
大五
你的身高，体重
____________
你的家庭所在地
城市
乡镇
农村
你的生活费主要来源
家庭及亲属
奖助学金
兼职收入
其他
你的月均消费
800元以下
800元-1200元
1200元以上
你认为你的健康状况如何
很好
较好
一般
较差
很差
你是否患有需持续治疗的慢性病？
是
否
该慢性病是否在医保报销范围
是
否
不清楚
你是否享受过医保报销？
是
否
你身体不舒服你一般会如何处理
马上去医院治疗
一直拖着，若病情严重了再去医院
自己买药，自我治疗
不采取任何措施
在什么情况下，您会选择到校医院就诊
基本不去，会到校外医疗机构就诊
一般的小病（如感冒，肠胃不适）
不论大小病都去
刚出现症状时
病情严重时
先自己买药吃，如病情无好转再去校医院
您看病首选会去什么医疗机构？
到药房自购药品
校医院
私人诊所
大医院
你这个学期是否去校医院看门诊
是
否
你这学期去校医院医院门诊的次数
0次
1-2次
3-4次
5-6次
7次以上
你对个人医疗负担评价
没负担
负担轻
负担中等
负担重
负担过重
你这学期是否出现过患病却没有去医院就医的情况
是
否
你未去医院就诊的原因
交通不方便
就诊流程繁琐
服务态度差，医疗质量低
医疗费用高，负担不起
你对大学生城市居民医疗保险的了解程度
了解一点
不太了解
完全不了解
了解
非常了解
对学校开展大学生城镇居民医保宣传的看法
偶尔宣传
经常宣传
从不宣传
你对就医地点选择你会首要考虑的因素
对医院的信任度
价格
路程
医保定点医院
就医程序
对校医院满意程度调查
对学校满意度调查（有形载体）
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
医务室便利性
医疗环境卫生
医疗设备设施
服务态度意识
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
医务室开放时间
医务室看病等候时间
医务人员服务态度
服务与管理水平
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
药品种类齐全
药品质量
提供医疗服务种类
卫生健康宣传程度
医疗水平
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
医务人员配备
医务人员技术水平
疾病治疗效果
总体评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
校医院总体评价
校医院与预期相比
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