FDDQOL量表

1.您觉得从事一般的日常活动有困难吗?
姓名
    ____________
单选题
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
您的消化问题会影响您的日常活动吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
3. 您的消化问题对你进行休闲活动(如养花,逛公园)有影响吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
当您做某件事时(比如读书或听音乐),集中精神有困难吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
当您从事重体力活动 (如跑步、提重物等)时会觉得受限制吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
不适用
.消化问题对您工作或家务的质量有影响吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
消化问题使您完成某项工作比从前花的时间更长吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
您认为消化问题会使您无法完成你想做的事情吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
不适用

 忧虑      您担心您的消化问题会变得更差吗?

完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
有消化问题,您担心会得消化系肿瘤吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
您担心治疗您消化问题的药物会逐渐变得无效吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
不适用
您担心您的消化问题(如疼痛或不适)会复发吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
您消化问题的轻微加重(如疼痛或不适)会使您担心吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会

饮食      您担心周末或假期的饮食改变会诱发您的消化问题吗?

完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
不适用
您觉得您的胃肠对某些食物比其他人更敏感吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
由于消化不适,您会因为不像别人那么能吃而感到沮丧吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
您会很小心自己的饮食吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
您会觉得有必要忌口吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
在餐馆或在别人家吃饭您的胃会有很不舒服的感觉吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
不适用

睡眠     尽管有消化问题,您还能很容易入睡吗?

不会
很少会
有时会
经常会
总是会
您会有因胃肠疼痛或不适而经常夜里醒来吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
您的消化问题会使您几乎彻夜难眠吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会

不适      当您外出或受邀做客时,您会担心出现胃肠胀气、嗳气、胃中辘辘声和腹泻等不适吗?

完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
不适用
您有被胃肠胀气所困扰吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
您有被胃中辘辘声所困扰吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
您有被胃胀满所困扰吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
您外出时有排便困难(不畅)吗?
完全没有
有一点
中度的
相当多
极其多
不适用
吃完饭后,您是否会有因为腹胀满而不得不解开扣子、放松皮带或者躺下才舒服些的情况吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
您会因胃肠胀满而不得不避免穿窄身的衣服吗?
不会
很少会
有时会
经常会
总是会
您对您的肠运动功能满意吗?
完全不满意
有一点满意
中度的
相当满意
极其满意
您对您的消化功能满意吗?
完全不满意
有一点满意
中度的
相当满意
极其满意

健康感觉     我觉得我比别人体弱?

完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
我认为我的健康状况非常好。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
与朋友或家人聚餐时,就算使我的病情加重,我也会吃很多。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
即使有消化问题,我觉得未来几年,也不会影响到我既定目标的实现(职业生涯、家庭生活,退休…)。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
即使胃肠疼痛或不适影响我的日常活动,我也很少关注它。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
即使有消化问题,我也能正常生活。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意

疾病控制        我觉得我对改善自己的消化问题无能为力。

完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
我觉得我的消化问题没有被控制。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
当出现消化问题时我不知道该怎么做。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意

压力              我认为任何压力都会引起我的胃肠不适。

完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
较重要的烦恼事情会引起我的消化问题。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
即使一点点烦恼事都会引起我的消化问题。
完全不同意
大多不同意
不清楚
大多同意
完全同意
Hamilton汉密尔顿焦虑量表(HAMA)

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