您的年龄
0-18岁
18-30岁
30-40岁
40-50岁
50岁以上
您家所处地区？
北京市城区（东城区、西城区）
北京近郊区（朝阳区、海淀区、石景山区，丰台区）
北京远郊区（通州区、大兴区、房山区、门头沟区、密云县、平谷区、昌平区、怀柔区、顺义区、延庆县）
外省市
您认为睡前服用降压药和清晨服用降压药对您有区别么？
您不能按时服药的原因是什么？（可多选）
想不起吃药
药物种类太多，无法记住每种药的服用时间和剂量
药难吃，不愿意吃
药的副作用大，不愿意吃
忘了吃药，对病也没什么影响
如果有一款提醒您按时、按医嘱服药的手机软件，您愿意使用吗？（不愿意打1分，可以试一试打3分，非常愿意打5分）
您平均多长时间来医院复诊一次？
1周
2周
3周
1月
2月
3月
4月
5月
半年
不知道何时应该复诊？
您不能定期来医院复诊的原因是什么？
医生没有告诉我应该多长时间复诊一次
忘记了复诊时间
家离医院太远，不方便来复诊
复诊不复诊无所谓
如果有一款提醒您定期复诊的手机软件，您愿意使用吗？（不愿意打1分，可以试一试打3分，非常愿意打5分）
您认为严格控制饮食对肾脏病病情进展有无影响？（没有影响打1分，有部分影响打3分，影响很大打5分）
医生告诉过您需要低优蛋白饮食吗？
告诉过，自己能够遵照执行
听说过，但不知道什么意思
从来没有听说过
医生告诉过您需要用麦淀粉做主食么？
告诉了，自己正在食用麦淀粉主食
听说过，但不知道什么作用
从来没听说过
医生告诉过您需要低钾饮食吗？
告诉过，自己能够遵照执行
听说过，但不知道什么意思
没听说过
您知道下列食品中有多少种是高钾食物么？
山药 马铃薯 香肠 虾皮 菠菜 韭菜 香蕉 哈密瓜 草莓 鱼汤
0种
1种
2种
3种
4种
5种
6种
7种
8种
9种
10种
医生告诉过您需要低磷饮食吗？
告诉过，自己能够遵照执行
听说过，但不知道什么意思
没听说过
您知道下列食品中有多少种是高磷食品么？
爆米花 绿豆 花生 豆皮 辣椒面 麦片 松子 腰果 鱿鱼丝 奶粉
0种
1种
2种
3种
4种
5种
6种
7种
8种
9种
10种
如果有一款手机软件能指导您严格执行肾脏病饮食，您愿意使用么？（不愿意打1分，可以试一试打3分，非常愿意打5分）
您认为不同的煎药方法对治疗效果有无影响？（没有影响打1分，有部分影响打3分，影响很大打5分）
如果有一款手机软件指导您正确煎煮中药，您愿意使用吗？（不愿意打1分，可以试一试打3分，非常愿意打5分）
您认为下列情况与肾脏病关系密切吗？（没有关系打1分，有部分关系打3分，关系很大打5分）
染发 ★ ★ ★ ★ ★
涂指甲油 ★ ★ ★ ★ ★
吃去痛片 ★ ★ ★ ★ ★
用化妆品 ★ ★ ★ ★ ★
吃龙胆泻肝丸 ★ ★ ★ ★ ★
高血压 ★ ★ ★ ★ ★
糖尿病 ★ ★ ★ ★ ★
肥胖 ★ ★ ★ ★ ★
吃蛋白粉 ★ ★ ★ ★ ★
做增强CT ★ ★ ★ ★ ★
您希望该手机软件还有那些功能？（可多选）
心率、血压、血糖、体重等生理指标监测及记录
体重、血糖、血压、电解质水平是否超标等提醒
体质属性查询
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