您的家庭月收入
2000元以下
2000~4000元
4000~6000元
6000元以上
您患病一般在哪里就诊？（如有多家机构，填最经常去的机构）
私人诊所
卫生室/站
乡镇街道卫生院/社区卫生服务中心
县/市/区级医院
地/市级医院
省/市级医院
您在购买和使用中药制剂时会看说明书吗？
是（如选此项，请回答11题和12题）
否（如选此项，请直接回答13题）
您一般看说明书的哪些内容？（多选）
药品名称
成分
功能主治
用法用量
注意事项
贮藏条件
有效期
不良反应
药物相互作用
禁忌
您在购买时不看说明书的原因是：(多选)
医生已经说明了怎么使用，不需要看了
自己对自己的病有些了解，没必要看
说明书都是一些虚的东西
看不懂
其他
您认为中药制剂说明书哪些项目比较重要？（多选）
药品名称
成分
功能主治
规格
用法用量
不良反应
禁忌
注意事项
孕妇及哺乳期妇女用药
儿童用药
老年用药
药物相互作用
贮藏条件
有效期
批准文号
生产企业
您认为目前的中药制剂说明书最突出的问题有哪些？（多选）
药品名称项个别品种命名不符合相关要求
成分项内容不完整
个别品种不同生产企业性状项内容不统一
功能主治项还存在问题
规格项书写混乱
用法用量项还有待于进一步完善
不良反应项信息常常滞后于临床
禁忌和注意事项内容还有待于逐步填充
其他用药信息不全
有效期项的困扰
贮藏项标准不定
生产企业项不规范
您认为影响你使用说明书的因素有哪些？（请根据您的情况在相应的空白处打√）
| | 非常影响 | 影响 | 一般 | 不太影响 | 不影响 |
| 疾病的的轻重 | | | | | |
| 对疾病了解程度 | | | | | |
| 医嘱 | | | | | |
| 说明书字体大小 | | | | | |
| 生产企业的信誉 | | | | | |
| 价格 | | | | | |
请根据您的情况在您认同的选项下的空白处内打√：(其中，完全不同意=1，不太同意=2，一般同意=3，比较同意=4，非常同意=5)
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 中药制剂说明书提供的信息比较全面 | | | | | |
| 中药制剂说明书提供的信息比较科学 | | | | | |
| 中药制剂说明书对使用药物可以起到作用 | | | | | |
| 中药制剂说明书对我的疾病恢复起到作用 | | | | | |
| 我会建议他人在使用中药制剂时阅览说明书 | | | | | |
| 在没有医嘱的情况下我会相信并阅览说明书 | | | | | |
| 每次在购买或使用中药制剂时都会看说明书 | | | | | |
| 在使用中药制剂期间会保留说明书 | | | | | |