年齡
5-10歲
11-15歲
16-20歲
21-25歲
你一天大約花費多少時間于上網？
1小時以下
1-3小時以下
4-6小時以下
7小時或以上
促使你上網的原因？（可多選）
查找學習資料
玩网络遊戲
聊天、交友
閱讀新聞、實時資訊
收發電子郵件
聽音樂、娛樂
浏覽社交網站
看視頻（包括電視劇、動漫）
其他
你是否有過在社交軟件上與朋友無話不說，見面卻無話可說的尷尬經歷？
你是否因為互聯網忽略家人，跟他們溝通交流的時間極少？
是，與家人交流極少
否，偶爾會有交流
否，沒有因為網絡忽略家人
你認為在現實生活中還是網絡世界中更擅長表達自己？(包括心情、觀點、意見)
你是否認同朋友聚會時朋友低頭只顧玩手機的行為？
不認同，阻礙之間交流
認同，自己也經常如此
中立，無所謂
你是否覺得互聯網社交媒介一定程度上影響了你現實人際交往？
是，阻礙了現實人際關系交往
否，反而促進了現實人際交往
無影響
你覺得自己能夠控制自身上網時間嗎？(1是基本不能，5是完全可以。請选择）
你有以下哪些拖延的習慣？(可多選)
到了起床時間，仍然會賴床
功課或任務，總是要拖在最後一天完成
不守時，聚會或是約會總遲到
即使今天定制了計劃，仍然抱著“我明天再做”的想法延遲
做任何不情願的事情時會表現的消极、缓慢
其他
認為自己沒有拖延的習慣
有應該做的事情(例如今天的功課)但是卻在拖延時，你在做什麽？(可多選)
玩網絡遊戲
聊天、交友
閱讀新聞、實時資訊
收發電子郵件
聽音樂、娛樂
瀏覽社交網站
看視頻（包括電視剧、動漫）
出外與朋友逛街、娛樂
其他
你在日常生活中是否有為自己訂立計劃，分配一天時間如何有效運用?
你與別人發生沖突時，如果是你的錯，你會？
冷靜之後賠禮道歉
即使知道是自己的錯也不會道歉
其他
你與別人發生沖突時，如果是對方的錯(對方已經道歉)，你會？
包容，事情發生後不會再計較
面對對方的道歉置之不理，堅決不原諒
其他
互聯網是否致使你曾經出現以下情緒或是思想狀態？ 1是從不 (以此類推) 5是總是，請选择
你的情緒常處於低落狀態。 ★ ★ ★ ★ ★
你的思維反應比較遲緩。 ★ ★ ★ ★ ★
你對於現實中很多事情和生活狀態不滿意。 ★ ★ ★ ★ ★
你覺得對生活中任何事情都沒有信心、興趣。 ★ ★ ★ ★ ★
你在路上見到熟人不會上前打招呼，而是選擇回避。 ★ ★ ★ ★ ★
你不願意參加社交活動，而是更願意一個人待在自己的空間。 ★ ★ ★ ★ ★