填表说明：为了了解您的心理状态，以便为您提供爱美求美的具体指导，请根据您的真实感受在各项问题所属的格子内选择相应程度。谢谢合作！
“无”一一即无此情况； “ 一般”一一每周1 ~2天有此情况； “较多”一一每周3~4天有此情况； “最多”一一每周5天以上有此情况。
| 无 | 一般 | 较多 | 最多 | |
| 我对自己的容貌的评价比别人低，并以此自卑 | ||||
| 我有自行丑陋的感觉或观念，但理性上也认为自己不丑 | ||||
| 我总担心自己变丑，更害怕别人说自己丑陋 | ||||
| 医生和别人都说我容貌正常，但我却认为有明显缺陷 | ||||
| 我很关注别人对我容貌的议论和评价 | ||||
| 我总是竭力掩饰自己的缺陷 | ||||
| 我因无法摆脱“容貌丑陋”的观念而痛苦 | ||||
| 我误认为（或夸大）自身有明显缺陷而深为痛苦 | ||||
| 我有面型发生变化的感觉或观念 | ||||
| 侧面型很前凸或很凹陷 | ||||
| 下巴太大或太小 | ||||
| 面部，嘴巴或下巴偏斜，不对称 | ||||
| 我时常注意自己容貌某部分的变化 | ||||
| 照镜子 | ||||
| 请人评价 | ||||
| 反复查看 | ||||
| 测量对比 | ||||
| 我有比谁都强烈的矫形或美容要求，并对之有相当高的期望 | ||||
| 我常到医院或诊所希望得到矫正 | ||||
| 我对自身缺陷常进行自我矫正 | ||||
| 按摩 | ||||
| 固定 | ||||
| 牵引 | ||||
| 磨改 | ||||
| 因容貌变化我失去了对其他事情的兴趣 | ||||
| 因过多考虑容貌缺陷影响了我的社会功能 | ||||
| 学习 | ||||
| 工作 | ||||
| 生活 | ||||
| 我因下巴缺陷而有明显的焦虑，烦躁感 | ||||
| 坐立不安或感动紧张 | ||||
| 容易疲倦 | ||||
| 思想难以集中或头脑一下子变得空白 | ||||
| 怒气冲冲 | ||||
| 肌肉紧张 | ||||
| 难以入睡或易醒，或是辗转不安令人不满的睡眠 | ||||
| 对不该害怕的动物或事物产生恐惧感 | ||||
| 因下巴缺陷我时常情绪不稳定，有明显抑郁 | ||||
| 心情烦闷，沮丧，伤心，眼泪汪汪 | ||||
| 胃口比平日好或差很多，以致体重大增或大减 | ||||
| 很难入睡，或者睡得太多 | ||||
| 非常激动，坐立不安，或者慢慢折腾，拖拖拉拉 | ||||
| 无法集中精力，无法清晰地考虑问题，无法作出决定 | ||||
| 对生活失去信心，曾有自杀意念，甚至自杀行为 | ||||
| 我时常有神经衰弱症状而影响工作和学习 | ||||
| 大脑易疲劳，工作（学习）能力下降 | ||||
| 记忆减退，智力活动衰弱 | ||||
| 常有身体不适感 | ||||
| 我坚信自己容貌丑陋，又苦于无法改变这种认识 |
6题 | 被引用3次