失智老人志愿者报名登记表

大家好，我们是来自复旦大学社政学院团学联青志实践中心的同学，目前在做一个关于失智老人志愿者信息的收集工作，抱歉打扰您花几分钟填写这份问卷，在此我们对您表示由衷的感激！

您的姓名：

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您的籍贯（如：重庆）

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您的出生年份和目前年龄（如1996,18）

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您的性别：

男

女

您是否能听懂上海话?

是

否

您的特长与爱好：

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您目前所在年级（如：大二、大三）

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您所在的单位（如：复旦大学社政学院）

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您的联系方式：

手机 ____________

邮箱 ____________

您从何时开始参与志愿者活动？（如：1994）

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您目前是否在继续志愿者活动？

是

否

到目前为止，您的志愿者服务活动有几次？分别是什么活动？

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您方便服务的区域（如：五角场、人民广场、陆家嘴）

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您愿意成为_____的志愿者

a.失智家庭上门关爱

b.社区失智预防、筛查

c.机构文字、影像编辑

d.没有特殊偏好

14题 | 被引用5次

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