纸质版调查问卷

欢迎参加本次答题
1.您的性别
2.您的年龄
    ____________
3.您的职业
    ____________
4.您来自
农村
城市
5.您的家庭月收入是
4000以下
4000-8000
8000-12000
12000以上
6.您需要赡养老人的数量
    ____________
7.您的兄弟姐妹的数量
    ____________
8.您的子女的数量
    ____________
9.家中老人的身体状况
非常健康
有些虚弱,但生活可以自理
疾病缠身,需要照顾
10.您的时间分配状况
工作
照顾孩子
陪伴老人
休闲娱乐
其他
11.您理想中老人赡养的方式
在家赡养,由自己照顾或由自己的兄弟姐妹照顾
请保姆在家中照顾
老人自己住,有空去探望
送去养老院
其他
12.现实中您选择老人赡养的方式
在家赡养,由自己照顾或由自己的兄弟姐妹照顾
请保姆在家中照顾
老人自己住,有空去探望
送去养老院
其他
13.使您选择上述赡养方式的原因是什么(可多选)
家庭经济条件的影响
时间状况的影响
婆媳关系的影响
兄弟姐妹数量的影响
自身身体条件或配偶身体条件受限制无法亲自赡养
老人身体状况的影响
其他

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