儿童基本情况调查
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姓名
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手机号码
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出生日期
年
月
日
性别
男
女
就诊日期
年
月
日
儿童身高（CM）
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最近一年身高增长（CM）
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儿童体重（KG）
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是否使用过生长激素？
是
否
父亲身高（CM）
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母亲身高（CM）
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第几胎
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第几产
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是否剖宫产？（如是请填写剖宫产具体原因）
是
否
是否足月生产？
是
否
胎儿出生体重（KG）
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胎儿出生身长（CM）
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妈妈孕期有无不适？
有
无
妈妈是否有吸烟史？
有
无
妈妈是否有饮酒史？
有
无
母乳喂养时间（天）
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孩子是否偏食？（请填写具体饮食习惯）
是
否
孩子每天运动时间（小时）
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孩子是否感觉学习压力大？
是
否
孩子既往是否有疾病/外伤史？（如有，请填写具体诊断名称）
是
否
孩子既往是否有过敏史？（如有，请填写具体诊断名称）
是
否
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