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首先，让我们了解一下您的基本信息：
| | 请填空 |
| 姓名 | ____________ |
| 学校及院系 | ____________ |
| 教授课程 | ____________ |
| 联系邮箱 | ____________ |
| 联系电话 | ____________ |
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其次，让我们了解一下您有关教学的反馈：
1. 请问您从事了少年全英语 / 双语教学的工作？（单选）
2. 请问目前您平均一周给学生几次课后作业？（单选）
3. 请问目前您日常教学中安排测验的频率如何？（单选）
半个月一次
1个月一次
3个月一次
多于3个月一次
4. 请问您目前在教学过程当中面临哪些挑战？（多选）
教学资源不足
学生学习积极性低
无暇顾及学生的作业和测试
难以制定教学进度计划
学生程度参差不齐
学生英语语言能力不足
教师自身英语能力不足
其他，请注明：
5. 请问您目前教学当中主要采用哪些课本？是由哪家公司出版的？
| | 课本名称 | 出版社 |
| 课本 1 | ____________ | ____________ |
| 课本 2 | ____________ | ____________ |
| 课本 3 | ____________ | ____________ |
| 课本 4 | ____________ | ____________ |
6. 请问您为什么会选择这些课本？（多选）
| | 课本 1 | 课本 2 | 课本 3 | 课本 4 | 不选 |
| 1. 价钱适中 | | | | | |
| 2. 內容切合教学需要 | | | | | |
| 3. 提供丰富教学资源 | | | | | |
| 4. 內容较新 | | | | | |
| 5. 题目较多 | | | | | |
| 6. 其他 | | | | | |
7. 结合您日常的使用体验，请问您推荐该教材给其他人的可能性有多大，包括同事、学生、朋友等？
请用0-10分的评分标准，其中0分代表根本不会推荐，10分代表一定会推荐。（单选）
| | 0分“根本不会推荐”———————————————10分“一定会推荐” |
| 课本 1 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 课本 2 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 课本 3 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 课本 4 | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
8. 根据您的了解，学生一般如何购买课本？（多选）
由学校统一订购
由老师帮助学生联系书商来统一购买
学生自己在学校教材科购买
学生自己在校外的实体书店购买
学生自己在电商网站或网络书店购买
学生自己在校内购买高年级的二手教材
学生自己在复印社直接影印原版图书
其他，请注明：
9. 您对学生使用课本的版本有什么要求？（单选）
我希望学生使用最新版本的课本
我不在意版次新旧，人手一本够用就行
我不在意学生使用什么课本
10. 如果在日常教学当中推荐学生使用的话，您认为每一本课本最合理的售价是多少？（单选）
200元以上
101-200元
81 -100 元
61 - 80 元
41– 60 元
20– 40 元
20元以下
无意见
11. 请问您在过去半年内教学中是否采用过在线教学教辅系统（Mylab或类似的资源性产品）？
12. 在未来半年内您对在线教学的使用会怎么样呢？（单选）
13. 请问您是否使用过翻转课堂的理念来给学生们上课？（单选）
是，我已经使用过翻转课堂
否，我考虑在未来一年之内使用翻转课堂
否，我考虑在一年之后再尝试使用
否，考虑过但是实际教学当中难以实现
否，完全没有考虑过
14. 请问您认为翻转课堂目前没有广泛实现的主要问题有哪些？（多选）
教学资源不足
教学内容和过程设计较难
学生学习积极性低
学生程度参差不齐
给老师带来的工作量太大
缺乏有系统的培训和案例
其他，请注明：
15. 请问您如何看待MOOC (慕课) 风潮的兴起？（多选）
我认为确实值得去做，我自己也希望开始启动录制MOOC
学院已经布置下来了，并且有经费，我们正在制作MOOC
我认为确实促进了学习和教育，但对我自己的学生帮助不大
我认为和我的课堂教学不好结合，也不会有明显的作用
形象工程，没兴趣参与
完全不了解 / 没听说过
其他，请注明：
16. 您认为哪些新技术能够为您的教学和学生学习提供帮助？
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最后，让我们了解一下您对本次活动的反馈：
根据您的意见圈出适当的数字（1至5）：5表示十分同意，1表示十分不同意。
19. 研讨会总体评价
| | 请打分 |
| (a)研讨会总整体很成功 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (b)以后有类似活动愿意再参加 | ★ ★ ★ ★ ★ |
20. 研讨会内容及日程安排
| | 请打分 |
| (a) 会议主题切合教学需要 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (b)特邀专家的演讲内容很精彩 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (c)对本人的教学工作有启发和帮助 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (d)讲座时间长度适中 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (e)举办时间适当 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| (f)举办地点交通便利 | ★ ★ ★ ★ ★ |