住院患者服药依从性调查表

日期：2015年月日床号姓名

您的年龄是多少？

18岁以下

18岁到59岁

60岁以上

您的文化程度？

文盲

初中及以下

高中

专科及以上

您知道您在住院期间使用这种（些）药的方法及原因吗？

知道

不知道

您能按照医生下达的医嘱或说明书的要求服药吗？

能

不能及原因

您有漏服药的经历吗？

会

不会

当您自觉症状缓解时，您会擅自停用药吗？

会

不会

您通过服药得到的疗效满意吗？

满意

不满意及原因

当您觉得服药后自觉症状加重，您会停用药吗？

会

不会

您询问过医生或者护士有关药物的问题吗？

问过医生

问过护士

没有问过

您在住院期间对药物的治疗上遇到过以下哪些问题？（多选）

药物副作用

治疗效果不好

不清楚药物的作用

其他问题

无问题

您还有其他建议和意见吗？

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