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您如果近视，双眼的平均度数在
50~300
301~600
601~900
900以上
您父母得近视的大概年龄是？（没有近视的一方填写0）
父亲 ____________
母亲 ____________
您祖辈中患有近视的平均度数在（不近视的不计算）
50~300
301~600
601~900
900以上
您是否清楚您的祖辈的上一辈中是否有近视的情况？
不清楚
没有
有，但不清楚人数
有很少几人
有三四人甚至以上
您的上一辈的旁系亲属（如姑、姨）中，有没有近视的情况？