PG-SGA病史问卷表
上海市仁济医院(东院)血液净化中心患者问卷调查表
姓名
____________
性别
男
女
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手机号码
____________
体重
我现在的体重是(公斤) ____________
我的身高是(米) ____________
1个月前我的体重是(公斤) ____________
6个月前我的体重是(公斤) ____________
最近两周我的体重:
下降
增加
无改变
与我的正常饮食相比,上个月的饭量:
无改变
大于平常
小于平常
我现在进食:
普食但少于正常饭量
固体食物很少
流食
仅为营养添加剂
各种食物都很少
仅依赖管饲或静脉营养
最近2周我存在以下问题影响我的饭量:
普食但少于正常饭量
无食欲,不想吃饭
恶心
呕吐
便秘
腹泻
口腔疼痛
口腔干燥
味觉异常或无
食物气味干扰
吞咽障碍
早饱
疼痛:部位?
其他
我上个月我的总体活动情况是:
正常,无限制
与平常相比稍差,但尚能正常活动
多数事情不能胜任,但卧床或坐着的时间不超过12小时心
活动很少,一天多数时间卧床或坐着
卧床不起,很少下床
疾病及其与营养需求的关系
所有相关诊断(详细说明): ____________
原发疾病分期: ____________
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