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你的民族？
汉族
傣族
彝族
白族
景颇族
其他民族（请注明）
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4.如果有亲兄弟姐妹，有几个戴眼镜？如果没有，请填“0”
12.你每天放学后看书、写作业的时间？
不看书或写作业
半小时以内
半小时到1小时
1小时至2小时
2小时至3小时
3小时以上
13.老师平时上课出的测试题，有多大比例是写在黑板上的？
17.你们班有同学因为戴眼镜被别的同学笑话欺负吗？
20.你平时戴眼镜吗？
基本不戴
上课看黑板的时候戴
写作业时的时候戴
看不清时才戴镜
经常戴
21.如果你不是经常戴眼镜，你自己主要是怎么考虑的？（只能选一个答案）
基本不戴
担心戴了眼镜后视力越来越差
担心戴了眼镜被别人笑话
不戴眼镜也勉强看得见，等以后看不清楚了再戴
觉得戴着眼镜行动（或体育活动）不方便
戴眼镜不舒服，会觉得头晕、鼻梁受压等
其他
22.你的家长对你戴眼镜是什么态度？
基本不戴
担心戴了眼镜后视力越来越差
担心戴了眼镜被别人笑话
不戴眼镜也勉强看得见，等以后看不清楚了再戴
其他
24.你配眼镜花了多少钱？
100元以下
100元到199元
200元到299元
300元到399元
400元到499元
500元以上
三、眼镜使用问题（对于以下说法，同意写“1”；不同意写“2”；不知道写“3”）
27.对于成绩比较差，同时又近视的学生，戴眼镜会提高学习成绩
28.对于看不清楚黑板的学生，戴眼镜会让他们看得更清楚
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四、家庭资产拥有情况
| | 有 | 没有 |
| 1.小汽车 | | |
| 2.照相机 | | |
| 3.货车 | | |
| 4.洗衣机 | | |
| 5.摩托车或电动车 | | |
| 6.空调 | | |
| 7.拖拉机 | | |
| 8.热水器 | | |
| 9.大型农机具 | | |
| 10.煤气/液化气炉具 | | |
| 11.电脑 | | |
| 12.抽油烟机 | | |
| 13.拉网线（电脑上网） | | |
| 14.电冰箱或冰柜 | | |
| 15.电视机 | | |
| 16.抽水马桶 | | |
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体格检查
| | OD (右眼） | OS （左眼） |
| 裸眼视力（远） | ____________ | ____________ |
体格检查
| | OD (右眼） | OS （左眼） |
| 戴镜视力（远） | ____________ | ____________ |
眼位
| | OD(右眼) | OS (左眼) |
| 描述 | ____________ | ____________ |
眼球运动
| | OD(右眼) | OS (左眼) |
| 描述 | ____________ | ____________ |
眼部异常情况
| | OD(右眼) | OS (左眼) |
| 描述 | ____________ | ____________ |
电脑验光
| | S | C | Axis散光轴向 |
| OD (右眼） | ____________ | ____________ | ____________ |
| OS(左眼） | ____________ | ____________ | ____________ |
配镜处方
| | S | C | 散光轴向 | 矫正视力 |
| OD (右眼） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| OS(左眼） | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
体格检查
| | OD (右眼） | OS （左眼） |
| 瞳距 | ____________ | ____________ |
处理建议
1、正常，无需进一步检查
2、无眼镜，视力不足需配镜校正
3、已配镜，现戴镜视力不足要重新配镜
4、有屈光不正，需注意用眼，定期复诊
5、有其他眼病，需要进一步诊治处理
初步诊断：（视力低于20/25，诊断）
1、正常
2、屈光不正
3、弱视
4、斜视
5、角膜混浊
6、白内障
7、其他
8、未能解释