血液病在线问卷调查
血液病在线问卷调查
患者性别
男
女
患者年龄
0-3
3-10
10-20
20-60
60以上
所患疾病?(根据病情如实选择)
血小板减少性紫癜
血小板增多症
再生障碍性贫血
血友病
真性红细胞增多症
阵发性睡眠性血红蛋白尿
白血病
其它
发病时间?
刚刚发病
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
困扰患者的主要症状是?
头晕乏力、面色苍白
口腔牙龈无出血
全身散在出血点及瘀斑
关节疼痛、肿胀
除了以上症状你还有哪些症状呢?
____________
接受过何种治疗?
激素、免疫抑制剂
放化疗
中医
骨髓移植
ATG
治疗效果如何?
未反复,担心反复
多次反复,想根治
治疗无效
您是否有其他需求?
想结婚
想工作
想要宝宝
您希望的治疗方法?
中医
西医
中西医结合
其它
您喜欢以下哪种沟通方式?
您希望微信沟通
您希望QQ沟通
您希望短信沟通
您希望电话沟通
您希望客服沟通
请您留下您的联系方式,我们会及时回复,解答您的问题。
姓名(必填) ____________
联系电话(必填) ____________
其他联系方式(选填) ____________
相关模板
血液病在线问卷调查
血液病科代理组长投票
2015血液病公益评估调查问卷
血液病科职工代表选举
血液病科内会需求调研
血液免疫疾病在线问卷调查
更多免费模板
12题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建