单选题：您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
单选题：一近一年来您：(只选～项)
远离家人，且独居一室。
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一超
单选题：您与邻居：(只选一项)
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您。
大多数邻居都很关心您。
单选题：您与同事：(只选一项)
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
矩阵单选题：从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内标记号)
| | 无 | 极少 | 一般 | 全力支持 | 假设家庭支持总分为10请分别填写A.B.C.D.E所占比例 |
| A．夫妻（恋人） | | | | | |
| B．父母 | | | | | |
| C．儿女 | | | | | |
| D．兄弟姐妹 | | | | | |
| E．其他成员（如嫂子 | | | | | |
多选题：过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
无任何来源。
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它(请列出)
多选题:过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非宫方组织
其它(请列出)
单选题:您遇到烦恼时的倾诉方式：(只选一项)
从不向任何人诉述。
只向关系极为密切的1 2个人诉述。
如果朋友主动询问您会说出来。
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
单选题:您遇到烦恼时的求助方式：(只选一项)
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
单选题:对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)
(从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动