你好！我是聖士提反堂中學的學生，現正進行通識教育科專題研究報告。本問卷希望籍此探討瘦身文化多大程度上影響青少年的健康。希望閣下能抽三分鐘，協助完成問卷。謝謝！本問卷採用不記名形式，所有資料僅供研究之用，不會對外公開，請閣下放心填寫。
你的年齡是？
15歲或以下
16-20歲
21-25歲
26歲或以上
你的體重是？
30-40
41-50
51-60
61-70
70以上
130以下
130﹣140
141﹣150
151﹣160
161﹣170
171﹣180
180以上
你從哪裡得知自己的體型？(可多選)
朋友的口中
父母的口中
看瘦身明星后
自己感覺
其他:
你嘗試過哪種方法減肥？(可多選)
節食
運動
吃減肥藥
參加減肥班
去美容院做有關減肥的項目
其他:
你減肥有沒有出現以下症狀？
頭昏眼花
腹瀉
四肢無力
極其飢餓
心情低落
其他:
你為什麼減肥？
提升自信
穿衣服好看
想要明星的身材
被同學嘲笑
希望變得健康
其他:
矩阵多选题
| | 極不同意 | 不同意 | 同意 | 非常同意 |
| 15.我很在意別人眼中自己的形象 | | | | |
| 16.我很介意別人評論我的身材 | | | | |
| 17.我很害怕體重增加 | | | | |
| 18.我經常瀏覽減肥網站 | | | | |
| 19.因為減肥我的身體出現不適 | | | | |
| 20.我認為纖痩的身材才可以被別人認可和讚賞 | | | | |
| 21.我因為自己的體型感到自卑 | | | | |
| 22.我會不惜一切代價減輕體重 | | | | |
| 23.我很羡慕體型纖瘦的人 | | | | |
| 24.我曾嘗試過減肥卻失敗了 | | | | |
| 25.我認為纖痩才是理想中的身材 | | | | |
| 26.我曾不止一次嘗試減肥 | | | | |
| 27.我會為了減肥而一天吃飯少於三餐 | | | | |
| 28.我認為纖痩的身材才能穿漂亮衣服 | | | | |
| 29.你會因為不滿意自己體型而拒絕和別人溝通 | | | | |