糖尿病病人胰岛素笔的使用情况调查

尊敬的各位病友：

下面是一份你对胰岛素笔使用的健康教育需求问卷调查，为了更好的了解和反馈您的需求，请您根据自身情况填写问卷，这份问卷在填写前先征得您的同意，本着自愿的原则填写，谢谢您的合作！

1、您的年龄

＜60岁

≥60岁

2、您的性别：

1）男

2）女

3、糖尿病史：

1）≤1年

2）2～5年

3）＞5年

4、胰岛素笔使用时间：

1）≤1年

2)2～5年

3）＞5年

5、胰岛素种类：

1）普通

2）预混

6、针头种类：

1）6mm以下

2）6～8mm

3）8mm以上

1、注射前洗手：

1）每次都洗

2）偶尔洗

3）不洗

2、注射前消毒：

1）按规范消毒

2）消毒但不规范

3）不消毒

3注射前排气：

1）排气

2）不排气

4、注射部位轮换：

1）多部位轮换

2）单部位轮换

5、、注射针头：

1)2一次性使用

2)1～3d更换1次

3)3d以上更换1次

1.您是否希望了解更多关于胰岛素笔使用的相关知识：

□是

选项1

2 护理人员的健康宣教是否能帮您获得胰岛素笔使用的相关知识：

□是

□否

3 通过护理人员的健康宣教您是否能自己进行胰岛素笔的注射：

□是

□否

4您是否参加过糖尿病胰岛素笔使用的相关知识讲座：

□是

□否

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