健康状况调查表
欢迎参加本次答题
姓名
____________
性别
男
女
手机号码
____________
生日
年
月
日
地址
省份
城市
区/县
街道
之前您是否进行过癌症方面的筛查？
是
否
您目前的身体健康状况？
非常好
好
一般
差
您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？
是
否
您是否有饮食禁忌症？
是
否
您现在是否患有非传染性疾病。（可多选）
心脏病
糖尿病
三高问题
过敏史
肿 瘤
内分泌失调
其他
无
您的家族史否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？
是
否
您现在是否服用日常保健品？
是
否
您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？
是
否
您是否经常观看或参见健康养生类节目？
是
否
您的家族三代内有无患肿瘤者？
是
否
您的家族三代内如有患肿瘤者，种类是：（可多选）
肺癌
鼻咽癌
肝癌
食道癌
胃癌
结肠癌
直肠癌
宫颈癌
卵巢癌
乳腺癌
无
您的家族三代内如有患肿瘤者，患病时间为：
低于6个月
1年
两年
3年及以上
无
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