2015肾病健康调查问卷

欢迎参加本次答题

性别

男

女

年龄

3岁以下

4-20岁

21-40岁

41-60岁

61-73岁

73岁以上

患病时间

刚刚发现

一年以内

2-3年

3年以上

患病病种

肾炎

肾病综合症

肾囊肿

多囊肾

肾衰竭

尿毒症

肾功能不全

狼疮性肾炎

紫癜性肾炎

高血压肾病

糖尿病肾病

其他

有无并发症

糖尿病

高血压

浮肿

尿频

狼疮

紫癜

腰疼

肾脏萎缩

肾积水

贫血

尿量减少

恶心呕吐

现肌酐数值

电话号码

____________

姓名

____________

8题 | 被引用28次

模板修改

使用此模板创建