“健心”基本情况表

基本信息

最困扰你的问题（可以多个）

这样的问题持续多久了（几天/几周/几月）

问题发生的频率（几次/每天/每周/每月）

是否有过就医或医生确诊，及正在服用精神科相关药物？如是，被确诊为什么症状？已服药多长时间？

在最近两周内，你是否有过自杀或其他伤害自己的念头？

在最近两周内，你是否对自杀或伤害自己的行为有过具体的计划？

你是否打算实施自杀，和伤害自己行为的计划？

在最近两周内，你是否有过自杀或其他伤害自己的具体行为？