您好！本次调研由同济大学城市规划系组织。该调查通过获取儿童身体活动行为、健康以及对于环境感知方面的信息，并开展儿童健康、行为与环境关系的研究，旨在推动城市规划能够更好地促进儿童的身心健康发展。
非常感谢您的参与！我们保证调查数据仅用做研究用途且不向任何第三方泄露。
同济大学城市规划系
2015年5月21日
1. 您的孩子（以下简称儿童）的年龄？
| 请填空1 | |
| 您家里长期居住在一起的家庭成员数是多少？ | ____________ |
| 您家中儿童的数量？ | ____________ |
| 请填空1 | |
| 儿童的身高？（cm） | ____________ |
| 儿童的体重？（kg） | ____________ |
| 私家车 | 公交车 | 自行车 | 步行 | 由父母用自行车/摩托车载着去 | 其它 | |
| 儿童上学采用的主要交通方式？ | ||||||
| 儿童放学采用的主要交通方式？ | ||||||
| 儿童外出休闲/玩耍采用的主要交通方式？ |
| 0次/周 | 1-2次/周 | 3-4次/周 | =5次/周 | |
| 儿童一周内采用积极的交通方式上下学的次数？ | ||||
| 儿童一周内采用积极的交通方式去休闲/玩耍等活动的次数？ |
| 发生次数（次/周） | 每次活动的时间（分钟/次） | |
| 20分钟的剧烈运动（心跳加快、呼吸急促） | ____________ | ____________ |
| 20分钟的适度运动（心跳没有加快、呼吸没有困难） | ____________ | ____________ |
| 是 | 不是 | |
| 小区内邻里之间是否相互帮助（如帮忙照看儿童玩耍）？ | ||
| 小区内邻里之间关系是否和睦（会结伴在楼下运动）？ |
| 有 | 没有 | |
| 有无其他儿童可以结伴去学校？ | ||
| 有无其他儿童可以结伴去玩耍？ | ||
| 家里是否有大人陪伴儿童去学校？ | ||
| 有无大人陪伴儿童在户外玩耍？ |
| 有 | 没有 | |
| 您认为家步行范围内有没有户外运动场地/设施？ | ||
| 您认为家步行范围内有没有公园/休闲设施？ |
| 多（快） | 适中 | 少（慢） | |
| 您认为是人口密度多还是少？ | |||
| 您认为道路上的车辆数是多还是少？ | |||
| 您认为车辆的速度是快还是慢？ | |||
| 您认为交叉口是多还是少？ | |||
| 您认为公园、绿地等休闲开放空间是多是少？ |
| 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | |
| 距离 | |||||
| 周边用地不适宜 | |||||
| 沿途车辆很多 | |||||
| 没有步行/自行车道（不连续） | |||||
| 安全 | |||||
| 环境有污染（恶臭、垃圾） | |||||
| 沿途交叉口多 | |||||
| 步行/骑行环境 | |||||
| 天气/气候 |
| 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 5分 | |
| 缺少运动场地/设施 | |||||
| 缺少公园/休闲设施 | |||||
| 到活动设施/场地的距离 | |||||
| 安全 | |||||
| 人口密度（人太多） | |||||
| 车辆数 | |||||
| 车辆速度 | |||||
| 环境有污染（恶臭、垃圾） | |||||
| 环境不吸引人 | |||||
| 天气 |
9. 请您在任何白纸上面，简单的手画一下您认为的儿童平时的户外锻炼和活动范围图。图中需要标明家的位置、通常步行/自行车到达的道路边界、主要的身体活动停留点，并根据自己的印象，在活动范围图内填画上您感知的儿童的主要锻炼、休闲设施/场地的位置和名称及附近的环境特点。
本题需要您用手机/相机拍下儿童描画的图纸，选择下方的 “选择文件” 将儿童绘制的图的照片上传到题目里。本题完成比较复杂，希望您耐心完成，非常感谢！！
10. 请让儿童在任何白纸上面，简单的手画一下他/她平时的户外锻炼和活动范围图。 图中需要标明家的位置、通常步行/自行车到达的道路边界、主要的身体活动停留点。并根据儿童自己的印象，在活动范围图内填画上他/她感知的主要锻炼、休闲设施/场地的位置和名称及附近的环境特点。
本题需要您用手机/相机拍下儿童描画的图纸，选择下方的“ 选择文件” 将您绘制的图的照片上传到题目里。本题完成比较复杂，希望您耐心完成，非常感谢！！
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