小优代谢健康问卷

欢迎您参加体重与代谢管理群,为了给您开启更具针对性的服务,请您如实填写以下问卷:
姓名
    ____________
您的身体调理需求:
减重不反弹
减肚子
过瘦,增体重
降低血脂、胆固醇、体脂率
加快新陈代谢
改善水肿
改善疲劳感、身体轻盈
其他
您希望此次活动能得到什么?
给我适合我的膳食建议和运动指导
帮助我养成好的健康习惯
单独咨询专家,给我整体调理方案
了解代谢与体重管理的知识
和小伙伴一起管理健康生活方式,相互支持
获得系统性的监督、指导
请填写您的亚健康状态(如有代谢异常,建议填写血脂、胆固醇的数值):
    ____________
您是否有以下心血管症状:(可多选)
胸闷、胸痛、心悸
嘴唇发紫
气急
突然晕厥
下肢浮肿
手,脚掌针刺感
都没有
经常性主食:
精米面为主
杂粮为主
都有
主餐的肉菜比例:
肉类为主
菜类为主
肉菜相近
饮食习惯:(可多选)
偏咸
偏油腻
偏清淡
偏甜
每天饮水量______ml/天(小瓶矿泉水=240ml)
    ____________
每天水果摄取量(中等大小苹果约等于2两):
2两
2-4两
4两
食欲:
普通
睡眠总体情况:
普通
睡眠时间:
11点之前
11-1点
1点以后
排便规律:
1次/天
1次/天
2次及以上
大便形状:
干硬
软成形
稀烂
大便量:
细小
适当
大量
大便颜色:
黑褐
黄色
青绿
每周运动次数:
一周1次
一周2-3次
一周3次以上
很少运动
不规律运动
吸烟量(有/每天几支)
饮酒量(有/每天几两):
家族、个人病史(如有,请填写时间、病史):
目前是否有在服用以下产品?
保健品或营养素(如有,请填写名称和剂量)
临床用药(如有,请填写药名和剂量)
减肥产品
是否希望专家给营养素配方(促进代谢、加强体重管理效能)
特殊生理期(女性请填写):
怀孕
哺乳
更年期
绝经期
妇科手术全切除
都没有
例假(女性请填写):
规则
不规则
月经量(女性请填写):
痛经或经期不适(女性请填写):
严重

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