温州医科大学视疲劳症状问卷调查表
本调查表由温州医科大学附属眼视光医院制定，在自愿知情前提下填写。
用眼时感觉到眼部不舒服
没有
偶尔
有时
经常
总是
感觉眼部疼痛（酸痛、胀痛或刺痛）
没有
偶尔
有时
经常
总是
感觉到眼部有紧张感
没有
偶尔
有时
经常
总是
有眼部干涩
没有
偶尔
有时
经常
总是
阅读时，文字有移动，跳动，泳动或者具有漂浮感
没有
偶尔
有时
经常
总是
出现重影或模糊
没有
偶尔
有时
经常
总是
出现视物模糊，眨眼后又变清晰
没有
偶尔
有时
经常
总是
需要斜眼、眯眼或歪头来保持文字清晰
没有
偶尔
有时
经常
总是
用眼时是否感觉到有光线刺眼、眩眼感
没有
偶尔
有时
经常
总是
用眼时伴有头痛
没有
偶尔
有时
经常
总是
用眼时出现恶心呕吐或焦虑、烦躁等症状
没有
偶尔
有时
经常
总是
用眼时难以专心致志，对刚刚所阅读的内容难以记住，需重复阅读
没有
偶尔
有时
经常
总是
用眼时自我感觉阅读速度比以往减慢了
没有
偶尔
有时
经常
总是
如果您有其它视疲劳症状或眼部不适症状，请在下面方框中列出（没有，请填“无”）
____________
基本信息
姓名
____________
出生年月(如：19001122）
____________
地址（如：广东省深圳市）
____________
性别
男
女
职业
务工
教师、医师等相关职业
IT行业
从商
艺术
运动员
企事业员工
其他
所在地区为
农村
城市
职业
务工
教师、医师等相关职业
IT行业
从商
艺术
运动员
企事业员工
其他
职业特点
体力劳动或户外时间居多
脑力劳动居多
其他
每天近距离用眼时间约为
0-2小时
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时以上
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