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您的身高（米）和体重（公斤）？（*必答题）
身高（米） ____________
体重（公斤） ____________
头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口腔溃疡
头晕头痛
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
色斑
脸过油
牙龈出血
牙齿酸痛
无
身体
皮肤无光泽
皮肤粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
消化不良
体力不足
易腹泻
胃胀气
便秘
胃炎
胃溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
脂肪肝
肝硬化
高血脂
胆固醇
高血糖
高血压
低血压
尿酸高
痛风
更年期
胸闷
贫血
伤口不易愈合
痔疮
骨质疏松
易感冒
心率不齐
心脏病
动脉硬化
腰酸腰痛
肾结石
前列腺炎
颈肩痛
哮喘
支气管炎
甲亢
甲减
白血球减少
美尔氏综合症
无
四肢
手脚冰凉
指甲变成凹形匙状甲
指头关节黑
容易抽搐、麻木
手肘关节粗糙
静脉曲张
关节炎
肌肉酸痛
无
精神
疲倦乏力
失眠
睡眠质量差
多梦
打瞌睡
记忆力减退
易生气、不耐烦
郁闷
压力大
熬夜
神经官能症
无
女性
痛经
经期不顺
白带不正常
不易受孕
子宫肌瘤
子宫囊肿
小叶增生
妇科炎症
无
儿童
多动症
自闭
挑食
厌食
便秘
精神不振
盗汗
哮喘
肠胃问题
抵抗力差
无
生活规律（*必答题）
早餐吃什么 ____________
时间 ____________
中餐一般吃什么 ____________
时间 ____________
晚餐一般吃什么 ____________
时间 ____________
平均一周有几次宵夜 ____________
最饿的时间 ____________
最疲倦时间 ____________
每天饮水量（ml） ____________
平均每周运动天数 ____________
常用的运动方式 ____________
平均每次运动时间（h） ____________
起床时间 ____________
午睡时间 ____________
就寝时间 ____________
爱吃的水果 ____________
平均每天摄入水果的量 ____________
爱吃的零食 ____________
平均每天摄入零食的量 ____________
爱喝的饮料 ____________
平均每天摄入饮料的量 ____________
减肥历史/增重历史（*必答题）
用过哪些方法 ____________
用了多长时间 ____________
效果如何 ____________
为什么失败 ____________
致胖/痩的原因（*必答题）
产后
药物/激素
遗传
内分泌失调
便秘
从小胖
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食品
食欲不佳
其他